薛繼強，韓盧麗，尹利軍，陳剛，張?zhí)旖?/p>

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

孟氏骨折是一種常見的前臂與肘關節(jié)聯(lián)合損傷，兒童孟氏骨折多為BadoⅠ型和BadoⅢ型。BadoⅢ型孟氏骨折，尺骨骨折多為縱形劈裂骨折或橫形骨折，亦可僅骨皮質呈褶皺狀，骨折移位不明顯，容易被漏診、誤診和誤治[1]。新鮮孟氏骨折如治療不當，易演變?yōu)殛惻f性孟氏骨折，進而增加治療難度和并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率[2-5]。因此，選擇合適、有效的方法治療兒童新鮮孟氏骨折顯得尤為重要。為了探索更佳的治療方法，2017年12月至2019年12月，我們采用閉合復位雙克氏針髓內(nèi)固定治療兒童BadoⅢ型孟氏骨折30例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組30例，均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的孟氏骨折患兒。男19例，女11例。年齡3～10歲，中位數(shù)6歲。均為新鮮閉合性骨折。根據(jù)孟氏骨折的Bado分型[6]，均為BadoⅢ型。左側17例，右側13例。致傷原因：車禍傷2例，摔傷28例。骨折至手術時間12 h至11 d，中位數(shù)3 d。

2 方 法

2.1 術前評估患兒入院后，評估血管、神經(jīng)損傷情況，對于合并橈神經(jīng)深支損傷者，行肌骨超聲檢查，排除神經(jīng)斷裂或卡壓后，準備閉合復位雙克氏針髓內(nèi)固定治療；對于合并橈神經(jīng)深支損傷且不能排除神經(jīng)斷裂或卡壓者，積極行切開手術探查。

2.2 手術方法采用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾。手法復位骨折端[7]：患肢伸直，前臂旋后位；助手握住患肢上臂，術者一手握住患肢前臂遠端尺側，另一手虎口置于橈骨頭外側，4指握住尺骨近端；牽引同時外翻肘關節(jié)，復位橈骨頭并糾正尺骨短縮、成角移位。C形臂X線機透視確認橈骨頭復位良好，尺骨短縮、成角移位糾正后，選擇2枚直徑2 mm的克氏針，同時經(jīng)皮自尺骨鷹嘴尖部沿骨折近端髓腔方向刺入，敲擊克氏針使其穿過骨折端進入骨折遠端髓腔，直至尺骨遠端。如橈骨頭復位欠佳，尺骨殘余短縮、成角移位，在敲擊克氏針使其抵達骨折端成角處，用克氏針向尺骨成角方向(通常為橈側)撬撥骨折近端，糾正殘余的尺骨短縮、成角移位；按壓橈骨頭復位，繼續(xù)敲擊克氏針使其進入骨折遠端髓腔，直至尺骨遠端。再次透視確認橈骨頭復位良好，尺骨短縮、成角移位糾正，克氏針未穿出髓腔，剪短并折彎克氏針尾部，留置皮外，無菌敷料包扎。根據(jù)橈骨頭脫位方向，用石膏托固定患肢于屈肘90°(外側脫位)或110°(前外側脫位)、前臂旋后位。注意2枚克氏針應盡量平行并適當分散刺入；對于3歲以內(nèi)患兒，可選擇直徑1.5 mm的克氏針。

2.3 術后處理術后1 d常規(guī)應用抗生素預防針道感染，合并橈神經(jīng)深支損傷者口服甲鈷胺分散片；術后4周拆除石膏，指導患兒帶針行肘關節(jié)屈伸功能鍛煉；術后6周拔除克氏針，指導患兒行肘關節(jié)屈伸、前臂旋轉功能鍛煉。

2.4 療效及安全性評價采用Broberg和Morrey肘關節(jié)評分標準[8]評價臨床療效：95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結 果

本組30例，術中均良好復位，手術時間(18.6±3.9)min，住院時間(7.8±1.6)d。所有患兒均獲隨訪，隨訪時間3～8個月，中位數(shù)6個月。骨折均愈合，愈合時間3～6周，中位數(shù)4周。末次隨訪時，Broberg和Morrey肘關節(jié)評分(94.9±0.5)分，優(yōu)29例、良1例。9例合并橈神經(jīng)深支損傷，拇指背伸功能障礙，肌骨超聲檢查均排除神經(jīng)斷裂或卡壓，術后6～10周拇指背伸功能均恢復。3例術后6周拔克氏針時發(fā)現(xiàn)針眼處紅腫，拔針后紅腫逐漸消失。均無橈骨頭再脫位或半脫位等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖1。

圖1 兒童新鮮BadoⅢ型孟氏骨折閉合復位雙克氏針髓內(nèi)固定治療前后圖片

4 討 論

孟氏骨折的治療目標是橈骨頭和尺骨骨折端的解剖復位，以恢復肘關節(jié)的正常功能。橈骨頭的解剖復位能夠恢復上尺橈關節(jié)的解剖結構及前臂長度，有利于尺骨長度和力線的維持，而尺骨短縮、成角畸形的糾正亦有利于維持橈骨頭的穩(wěn)定性[9-10]。手法復位夾板或石膏外固定治療兒童BadoⅢ型孟氏骨折，具有無麻醉、無創(chuàng)傷、無感染風險、費用低等優(yōu)點。然而，由于醫(yī)生的手指無法伸進上尺橈關節(jié)間隙，手法復位不能有效作用于尺骨干骺端橈側面，導致作用力矩有限，不能完全糾正尺骨短縮、成角畸形[7,11]；且如果手法復位的力量不能超過尺骨發(fā)生彎曲形變的彈性限度，在力量減弱或撤去后，短縮、成角畸形將一定程度地恢復[12]。因此，手法復位夾板或石膏外固定治療兒童BadoⅢ型孟氏骨折可能發(fā)生尺骨畸形愈合、橈骨頭半脫位或再脫位，導致新鮮孟氏骨折演變成陳舊性孟氏骨折，增加治療難度。切開復位鋼板、螺釘內(nèi)固定治療兒童BadoⅢ型孟氏骨折，糾正尺骨短縮、成角畸形的效果顯著，但存在創(chuàng)傷大、骨折愈合慢、住院時間長、治療費用高等不足，且需住院行二次手術取出內(nèi)固定物，多數(shù)家長難以接受[13]。夏玉禮等[14]認為，尺骨髓內(nèi)針內(nèi)固定治療兒童孟氏骨折，能夠維持尺骨的長度和力線、減少橈骨頭再脫位的發(fā)生，且患者可早期行肘關節(jié)功能鍛煉。我們采用閉合復位雙克氏針髓內(nèi)固定治療兒童BadoⅢ型孟氏骨折，能夠通過克氏針撬撥糾正手法復位后殘余的尺骨短縮和成角移位，而雙克氏針髓內(nèi)固定能夠更好地維持尺骨的長度和力線，在一定程度上避免橈骨頭再脫位。該方法彌補了手法復位夾板或石膏外固定和切開復位鋼板、螺釘內(nèi)固定治療兒童BadoⅢ型孟氏骨折的不足，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、固定可靠、治療費用低等優(yōu)點，且采用該方法治療，患兒骨折愈合快、住院時間短、無需住院行二次手術，家長易于接受。此外，該方法無需特殊手術器械，可用于急診手術。

由于克氏針需穿越骨骺，克氏針的直徑不應大于2 mm[15]，而直徑小于2 mm的克氏針強度不足。因此，選擇直徑2 mm的克氏針最佳。但由于尺骨近端髓腔相對寬大，1枚直徑2 mm的克氏針撬撥、固定力量有限，治療效果欠佳；而增加克氏針數(shù)量在增加撬撥、固定力量的同時，對尺骨鷹嘴骨骺的損傷也隨之增大。潘琪等[16-17]采用閉合復位經(jīng)皮雙針固定尺骨治療兒童孟氏骨折，取得較為滿意的療效；認為2枚克氏針髓內(nèi)固定能夠維持尺骨的穩(wěn)定、防止旋轉，固定可靠。因此，我們選擇2枚直徑2 mm的克氏針，既能夠基本填滿尺骨遠端髓腔，避免克氏針在髓腔內(nèi)擺動，充分發(fā)揮克氏針的固定效果，又不會對尺骨鷹嘴骨骺造成過多的損傷。

本組患兒治療結果顯示，閉合復位雙克氏針髓內(nèi)固定治療兒童新鮮BadoⅢ型孟氏骨折，復位效果好，手術時間和住院時間短，骨折愈合和肘關節(jié)功能恢復好，且安全性高。