楊輝，王偉彤，丁龍，龔智勇，張琰，譚灝，彭霖

(慈利縣人民醫(yī)院，湖南 慈利 427200)

脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右，多發(fā)生于胸椎、腰椎及胸腰段脊椎，可造成椎體破壞，引起脊柱后凸畸形，嚴重時可導(dǎo)致患者癱瘓，臨床多采用脊柱截骨矯形等手術(shù)方法治療[1-3]。脊柱結(jié)核的常用術(shù)式包括Smith-Petersen截骨、經(jīng)椎弓根截骨、脊椎切除及脊柱縮短術(shù)等，各有優(yōu)缺點。后路脊椎切除術(shù)治療活動期脊柱結(jié)核，骨缺損的處理是手術(shù)關(guān)鍵和難點。2015年1月至2018年2月，我們采用一期后路脊椎切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療活動期胸腰椎結(jié)核患者18例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組18例，男12例、女6例。年齡25～60歲，中位數(shù)48歲。均為在慈利縣人民醫(yī)院住院治療的活動期胸腰椎結(jié)核患者。病變節(jié)段：胸椎7例，腰椎3例，胸腰段8例；單節(jié)段10例，多節(jié)段8例。脊髓神經(jīng)損傷情況按照美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)分級標準[4]：B級1例，C級3例，D級6例，E級8例。病程2～14年，中位數(shù)10年。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術(shù)前準備 常規(guī)進行X線、CT或MRI檢查，明確病變椎體具體情況。術(shù)前3～4周口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥，聯(lián)合應(yīng)用護肝類中成藥，每周檢查1次肝功能。常規(guī)給予營養(yǎng)支持。待血沉降至30 mm·h-1以下后開始手術(shù)。

2.1.2手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。以病變節(jié)段椎體棘突為中心行后正中切口，顯露病變節(jié)段及其相鄰椎體，切除病變節(jié)段椎體的棘突、椎板及橫突。于病變節(jié)段相鄰椎體置入椎弓根螺釘，盡量避開病灶置釘。將長度合適的連接棒預(yù)彎后臨時固定一側(cè)椎體，切除另一側(cè)的椎體、椎弓根及椎間盤組織。同樣方法清除剩余的椎體、椎弓根及椎間盤組織，徹底清除椎旁膿腫組織，避免損傷脊髓及神經(jīng)根。用大量生理鹽水沖洗病灶，取適量的人工骨填充至大小合適的鈦網(wǎng)內(nèi)。置入鈦網(wǎng)及長度合適的連接棒，連接棒尾端置入加壓螺釘，使鈦網(wǎng)與相鄰的正常椎體緊密貼合。通過調(diào)整連接棒，矯正脊柱后凸畸形。用大量生理鹽水沖洗病灶，徹底止血，放置引流管，逐層縫合切口。

2.1.3術(shù)后處理 預(yù)防性應(yīng)用抗生素。密切觀察引流液的質(zhì)地及流量，引流量<50 mL時拔除引流管。繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物18個月，服藥期間定期檢查血常規(guī)及肝腎功能。術(shù)后1周根據(jù)患者恢復(fù)情況佩戴胸腰支具下床活動，連續(xù)佩戴胸腰支具6個月。

2.2 臨床療效及安全性評價方法采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價腰背部疼痛程度，測量病椎Cobb角，觀察植骨融合、脊髓神經(jīng)損傷恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均甲級愈合。所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～30個月，中位數(shù)27個月。植骨均獲得骨性融合，植骨融合時間(7.75±1.76)個月。腰背部疼痛VAS評分，術(shù)前(6.22±1.35)分、術(shù)后1個月(2.23±1.56)分、末次隨訪時(1.39±1.65)分。病椎Cobb角，術(shù)前47.56°±7.13°、術(shù)后1個月12.23°±4.41°、末次隨訪時11.50°±5.09°。脊髓神經(jīng)損傷情況按照ASIA分級，D級8例、E級10例。至末次隨訪時，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂或脊柱后凸矯正度明顯丟失等并發(fā)癥。典型病例影像學圖片見圖1。

圖1 腰椎結(jié)核手術(shù)前后影像學圖片

4 討 論

脊柱結(jié)核是引起脊柱后凸畸形的常見原因，可嚴重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。脊柱結(jié)核病情較輕時多采用抗結(jié)核藥物治療，病變椎體壓迫脊髓神經(jīng)時多采用手術(shù)方法治療[5-7]。病灶清除植骨融合內(nèi)固定是脊柱結(jié)核的常用術(shù)式，該術(shù)式的手術(shù)入路主要包括單純前路、單純后路及前后聯(lián)合入路[8-9]。單純前路手術(shù)，具有手術(shù)視野良好的優(yōu)點，有利于徹底清除結(jié)核病灶；但是容易損傷腹腔臟器，對脊柱后凸畸形的矯正效果不佳，手術(shù)過程相對復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多。單純后路手術(shù)，與前路手術(shù)相比可以避免損傷腹腔臟器，但清除病灶的效果不如前路手術(shù)，且對脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，容易加重脊柱后凸畸形程度。前后聯(lián)合入路手術(shù)，雖然結(jié)合了單純前路及后路手術(shù)的優(yōu)點，可以徹底清除結(jié)核病灶、解除脊髓神經(jīng)的壓迫，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長，容易增加手術(shù)風險[10-12]。因此，如何選擇合適的術(shù)式治療活動期胸腰椎結(jié)核至關(guān)重要。

脊柱結(jié)核治療不當或治療不及時，病變椎體可壓迫脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致患者癱瘓，因此應(yīng)早期進行手術(shù)治療[13]。截骨矯形術(shù)治療脊柱結(jié)核，可以矯正脊柱后凸畸形、解除神經(jīng)壓迫，近年來臨床應(yīng)用較多，該手術(shù)的截骨方式主要包括Smith-Petersen截骨、經(jīng)椎弓根截骨及脊椎切除等[14]。Smith-Petersen截骨主要通過切除椎板等脊柱后柱結(jié)構(gòu)，達到矯正脊柱后凸畸形的目的，具有操作相對簡單、手術(shù)時間短、不容易造成神經(jīng)損傷等優(yōu)點；但是該截骨方式的截骨范圍有限，僅限于脊柱的后柱，且容易造成椎體前方主要血管撕裂[15]。經(jīng)椎弓根截骨，與Smith-Petersen截骨相比截骨范圍更大，包括脊柱的三柱；但是該截骨方式不容易獲得良好的矯形效果，尤其是當脊柱后凸畸形較為嚴重時，若經(jīng)椎弓根截骨需要切除大量骨質(zhì)，會使脊柱短縮，造成脊髓神經(jīng)損傷，而且該截骨方式無法在同一切口完成椎體切除、椎旁膿腫清除、椎管減壓及后路椎弓根內(nèi)固定等，因此不適合治療活動期脊柱結(jié)核[16-17]。脊椎切除主要通過全部切除病變椎體、置入支撐物來進行脊柱后凸畸形矯正，矯形效果良好，且對結(jié)核病灶的清除較為徹底，尤其適合治療感染或腫瘤等引起的脊柱后凸畸形[18]。Suk等[19]采用后路脊椎切除術(shù)治療重度脊柱后凸畸形，矯形效果較為滿意。截骨完成后取適量的自體骨或人工骨充填至鈦網(wǎng)內(nèi)置入骨缺損處，可以重建脊柱前柱結(jié)構(gòu)，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，避免脊柱短縮后造成脊髓神經(jīng)損傷。鄧幼文等[20]采用一期后路脊椎切除術(shù)治療活動期脊柱結(jié)核，最終矯形效果良好、脊髓神經(jīng)功能改善率較高。

雖然后路脊椎切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核的優(yōu)點較多，但由于術(shù)中截骨范圍較大，容易造成脊髓神經(jīng)損傷，手術(shù)操作要求相對較高。Yang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，后路脊椎切除術(shù)的脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生率為2%。我們認為，為了避免脊椎切除術(shù)中造成脊髓神經(jīng)損傷，應(yīng)在熟練掌握Smith-Petersen截骨及經(jīng)椎弓根截骨等截骨術(shù)的基礎(chǔ)上進行脊椎切除術(shù)。對于脊椎切除術(shù)的并發(fā)癥，應(yīng)注意以下幾點：①失血性休克。由于截骨范圍較大，且病變椎體周圍存在大量瘢痕組織，術(shù)中出血量較多；術(shù)前應(yīng)注意檢查患者的凝血功能，術(shù)中應(yīng)及時輸血，維持正常的血容量，防止失血性休克。②脊髓神經(jīng)損傷。術(shù)中截骨時應(yīng)注意使用連接棒臨時固定一側(cè)椎體，避免截骨過程中的震蕩造成脊髓神經(jīng)損傷，并且應(yīng)注意檢查椎管情況，避免出現(xiàn)椎管阻塞。③切口感染。術(shù)中要嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后應(yīng)注意進行抗感染治療，降低切口感染的發(fā)生率。

本組患者治療結(jié)果顯示，一期后路脊椎切除鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定治療活動期胸腰椎結(jié)核，可以緩解腰背部疼痛、矯正脊柱后凸畸形、改善脊髓神經(jīng)功能，且植骨融合率高、并發(fā)癥少。由于本研究樣本量小、隨訪時間有限，遠期療效尚需進一步研究。