郭新苗 楊 薇 張美倩 張英澤

河北省保定市第一中醫(yī)院,河北 保定 071000

中醫(yī)學(xué)稱糖尿病足為“脫疽”，其在大于50歲的糖尿病患者中的年發(fā)病率高達(dá)8.1%[1]，截肢率高達(dá)5%～10%，是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一[2]。晚期糖尿病足對于患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)產(chǎn)生了基大的負(fù)面影響，因此臨床對于糖尿病足的診治非常重視[3]。結(jié)合糖尿病足的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、介入治療、壞疽嚴(yán)重者截肢等方面提供了眾多治療方案，但上述糖尿病足治療方法均無法從根本上改善其預(yù)后，故預(yù)防糖尿病高危足(按糖尿病足Wagner分級法0級者，即有發(fā)生足潰瘍危險因素，目前無潰瘍)進(jìn)展到破潰、壞疽，探索行之有效的中醫(yī)療法顯得尤為重要[4]。筆者臨床從業(yè)過程中應(yīng)用西藥聯(lián)合益氣溫陽通絡(luò)法，自擬益氣溫陽通絡(luò)湯治療糖尿病高危足取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2020年7月在我院內(nèi)分泌科就診的糖尿病高危足患者90例，所有患者年齡在35～70歲之間，病程在5～25年之間，體重指數(shù)波動在21～28 kg/m2，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，每組45 例。對照組：男21例，女 24 例，平均年齡(50.78± 8.76) 歲，糖尿病病程(10.95 ± 2.06) 年； 體重指數(shù)(25.78±2.86) kg/m2;治療組：男23例，女22 例，平均年齡(51.27 ±9.36)歲，糖尿病病程(10.45 ± 2.36)年，體重指數(shù)(body mass index,BMI) (25.45±3.08) kg/m2。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會第一屆全國糖尿病足學(xué)術(shù)會議制定的糖尿病足(肢端壞疽)檢 查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)1995 年[5]； Wagner 分級為 0級者；癥見：不同程度的肢體冷涼，麻木、疼痛，雙下肢畏寒怕冷，喜加衣被，痛溫感覺減退或消失或感覺異常，間歇性跛行，足部皮膚顏色改變，肢端動脈搏動減弱或消失等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002)制定[6]：①患足冷涼、麻木、疼痛；②行走后足及小腿肌肉酸痛，間歇性跛行；③皮膚干燥無光澤，或發(fā)亮變薄，皮下肌肉萎縮，趾甲增厚脆裂；④跌陽脈或太溪脈搏動減弱；⑤全身可伴有畏寒怕冷，周身乏力，大便不成形等；⑥舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)或澀。符合①②④中的兩項，及③⑤⑥中的兩項即可。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在飲食控制、適當(dāng)運動等基礎(chǔ)干預(yù)前提下，給予門冬胰島素30注射液(生產(chǎn)廠家：諾和諾德中國制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20133006，規(guī)格：3 mL/支×1支/盒)早晚餐前皮下注射控制血糖，阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg×30片/盒)100 mg/日，阿托伐他汀鈣片(生產(chǎn)廠家：北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990258，規(guī)格：10 mg×7)10 mg/日，甲鈷胺膠囊(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司 批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052315 規(guī)格：0.5 mg×50) 0.5 mg 3/日營養(yǎng)神經(jīng)。三餐前血糖控制在4.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在6.5～11.1 mmol/L。

1.3.2 治療組 在對照組用藥基礎(chǔ)上加用益氣溫陽通絡(luò)中藥口服，給予經(jīng)驗用方益氣溫陽通絡(luò)方：黃芪20 g、山藥15 g、仙茅12 g、杜仲10 g、丹參12 g、牛膝15 g、蜈蚣5 g，石斛12 g，每劑水煎取汁300 mL，早晚各半空腹溫服。兩組均以4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。治療過程中對照組和觀察組均無病例脫漏。

1.4 觀察指標(biāo) ①生化指標(biāo)：空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、hs-CRP、PCT、TNF-α、IL-6。②各單項癥狀療效的比較。

1.5 療效評價 參考衛(wèi)生部制定 2002 年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]擬定。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)分顯效、有效、無效。顯效：下肢或足部發(fā)涼、麻木、疼痛癥狀消失；癥狀積分下降1 分以上。有效：下肢或足部發(fā)涼、麻木、疼痛程度減輕；癥狀積分下降1 分以上。無效：下肢或足部發(fā)涼、麻木、疼痛程度無改善；癥狀積分無變化或上升?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較 治療前，兩組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白數(shù)據(jù)均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后生化指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較 治療前兩組的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組的PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均較同組治療前降低(P<0.05)，且治療組PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效比較 治療組各單項癥狀治療后有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組在改善臨床癥狀方面優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

中醫(yī)學(xué)將糖尿病足歸屬于“脈痹”“脫疽”的范疇，其病機(jī)在于本虛標(biāo)實，本虛主要為陰陽虧虛，標(biāo)實在于濕熱、痰濁、淤血等[7-8]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“未發(fā)疽之先，煩渴發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患?！毕孰m以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，若病程日久，陰傷氣耗，陰損及陽，則致陰陽俱虛，其中以腎陽虛及脾陽虛較為多見。這也為益氣溫陽通絡(luò)法治療糖尿病高危足提供了科學(xué)依據(jù)。方中炙黃芪可通過改善內(nèi)皮祖細(xì)胞的功能而發(fā)揮對消渴病并發(fā)血管損傷性疾病的保護(hù)作用[9]，改善由氣虛導(dǎo)致的血淤，筋脈失養(yǎng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載懷山藥具有“補(bǔ)中，益氣力，長肌肉”的功效?，F(xiàn)代研究[10]表明懷山藥對小鼠細(xì)胞免疫功能和體液免疫有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，并有降血糖、抗氧化等作用。仙茅辛散燥烈，補(bǔ)腎陽兼有散寒濕，強(qiáng)筋骨之功?！逗Ｋ幈静荨吩唬骸爸黠L(fēng)，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)筋骨”、“益陽”之功效?？梢娤擅┌Y對糖尿病高危足之肌膚冷涼、雙下肢乏力等癥狀。杜仲《名醫(yī)別錄》曰：“治腳中酸痛，不欲踐地?！弊C對患者間歇性跛行的癥狀。因淤血貫穿消渴病發(fā)病始終，故本方中加用丹參、牛膝增強(qiáng)活血化瘀之力。牛膝治痿痹，補(bǔ)虛損、壯筋骨的作用尤佳。蜈蚣為血肉有形之品，善走竄，通達(dá)內(nèi)外，通絡(luò)止痛之功顯著?！吧蒲a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，故加用石斛陰中求陽，此外與丹參共同制約仙茅、杜仲等辛溫燥列之性。上述藥物群煎，共筑益氣溫陽，通絡(luò)止痛之功。

有研究[11]證實在糖尿病發(fā)展過程中，各種并發(fā)癥發(fā)生之前均有炎癥因子參與了細(xì)胞及組織病變，其中炎癥反應(yīng)紊亂是導(dǎo)致糖尿病足破潰不愈合的主要原因[12]。血清PCT與糖尿病足患者的預(yù)后相關(guān)，且呈正相關(guān)，即PCT水平越高預(yù)后越差[13]。IL-6可誘導(dǎo)炎癥因子如TNF-a的釋放，腫瘤TNF-a又可激活中性粒細(xì)胞釋放IL-6，而IL-6介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的獨立危險因素[14-15]，故此為一個不良循環(huán)圈。Hs-CRP水平可以反應(yīng)炎癥的強(qiáng)度[16]。此外Hs-CRP也是一種炎癥因子，亦參與了動脈硬化形成的過程，體內(nèi)水平高低與糖尿病血管病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[17]，炎癥反應(yīng)紊亂和動脈硬化共同促進(jìn)了糖尿病足的進(jìn)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[12]認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病機(jī)制主要是由血管、神經(jīng)、體內(nèi)代謝紊亂等因素共同作用所致，在缺氧缺血條件下神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生變性，約50%以上的糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變[18]，此外有研究[19-20]證實，糖尿病足患者體內(nèi)紅細(xì)胞在非酶化糖基化作用下聚集性明顯升高，微血栓形成明顯高于非糖尿病患者。故內(nèi)科常規(guī)治療以抗血小板聚集，調(diào)脂穩(wěn)班，營養(yǎng)神經(jīng)為基礎(chǔ)治療。本研究采用臨床上最常用的藥物阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣能調(diào)脂穩(wěn)斑，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。此外控制危險因素如控制血糖能改善體內(nèi)代謝紊亂，防止高血糖對血管、神經(jīng)的損害。

本研究針對糖尿病高危足的發(fā)病機(jī)制，對照組采用抗血小板聚集，控制血糖，調(diào)制穩(wěn)斑改善血管狀態(tài)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽通絡(luò)法，無論是在控制血糖、糖化血紅蛋白、PCT、Hs-CRP、INF-α、IL-6、證候積分比較及各臨床癥狀單項積分方面均優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果顯示：西藥聯(lián)合益氣溫陽通絡(luò)法可有效的降低糖尿病高危足患者體內(nèi)炎癥因子水平，緩解癥狀，提高治愈率，延緩了糖尿病高危足足級間進(jìn)展，是對現(xiàn)有治療方案的有效補(bǔ)充。