王文靜 陳 鵬 李海洋 鄭修文

貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025

暑溫病，是由于感受暑熱病邪所引起的一種急性外感熱病[1-2]。暑溫病的病因是暑熱病邪，暑熱侵犯人體多直入陽明，很少見到衛(wèi)分證，初起就可見壯熱、汗多、口渴等癥狀。由于暑熱的火熱之性較強，在疾病的發(fā)展過程中，容易造成患者耗氣傷津，嚴(yán)重者可致津氣欲脫等危重證候[3]。加之暑熱亢盛，與心氣相通，又易出現(xiàn)內(nèi)閉心包等危候。暑熱亢盛還可以動風(fēng)、動血，造成肝風(fēng)內(nèi)動、肺傷絡(luò)血等重證。如果暑熱夾雜濕邪，又可出現(xiàn)暑濕困阻中焦、暑濕蒸騰彌漫三焦等證候[4]。

由于其致病因素特殊，臨床表現(xiàn)危急，故及時有效地治療暑溫病，防止其進(jìn)一步向危重癥發(fā)展，成為目前臨床上急需解決的難題。而溫病四大家在治療暑溫病方面有完善的理法方藥，具有很高的理論水平，對夏暑當(dāng)令所患之疾的診治具有指導(dǎo)意義[5]，目前已經(jīng)有大量學(xué)者對暑溫病相關(guān)的理論進(jìn)行了整理研究，但缺少對其用藥規(guī)律的研究，這使得暑溫病的臨床用藥方向不夠清晰，所以本研究采用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘?qū)夭∷拇蠹抑委熓顪夭〉乃幬镆?guī)律進(jìn)行挖掘整理，以期對臨床有所幫助。

1 方法

1.1 溫病四大家暑溫病醫(yī)案篩選 研究溫病四大家著作，分別為《葉天士醫(yī)案全書》[6]《薛雪醫(yī)案》[7]《吳鞠通醫(yī)學(xué)全書》[8]《王孟英醫(yī)學(xué)全書》[8]，并整理記錄暑溫病的治療醫(yī)案的藥物。

1.2 創(chuàng)建溫病四大家暑溫病醫(yī)案EXCEL字段表 對梳理后的醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后構(gòu)建出溫病四大家暑溫病的用藥規(guī)律表。

1.3 采用數(shù)據(jù)挖掘方法發(fā)現(xiàn)其中潛在的遣方用藥規(guī)律 對上表進(jìn)行統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行頻數(shù)和因子的分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等。從各分析結(jié)果中挖掘藥物和藥物間存在的規(guī)律，歸納出暑溫病的用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案篩選結(jié)果 按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取醫(yī)案155例。

2.2 納入醫(yī)案藥物分析 在選取的155例醫(yī)案中，共使用了176味藥物，其中出現(xiàn)頻次最高的前十味藥物分別是竹葉、甘草、杏仁、滑石、石膏、知母、連翹、黃芩、麥冬、生地，其中竹葉使用頻率為32.90%，甘草的使用頻率為31.61%，杏仁的使用頻率是30.97%，具體結(jié)果如表1。

表1 使用頻次高于10次的藥物

對這些高頻藥物進(jìn)行分類后，發(fā)現(xiàn)在治療暑溫病時，溫病四大家善用理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥、養(yǎng)陰生津藥、清熱解毒藥、補氣養(yǎng)陰藥、清熱涼血藥，具體如表2。其中使用頻次最高的藥物功效前三位分別是理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥，說明暑易夾濕，所以其在治療暑溫病時，清熱與祛濕并舉，以此來達(dá)到清暑祛濕泄熱的目的。

表2 高頻次藥物功效分析結(jié)果

2.3 藥物的聚類分析 運用SPSS 25.0 軟件對頻次≥10的39味藥物進(jìn)行聚類分析，如圖1所示。可分為29類，結(jié)合中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)以及臨床實踐，最終選取7組藥物，分別是補氣養(yǎng)陰聯(lián)合清熱化痰、涼血散血、氣營兩清、理氣化痰、解暑化濕、健脾化濕、清熱燥濕組，具體見表3。其中排在前三位的藥物是補氣養(yǎng)陰聯(lián)合清熱化痰藥、涼血散血藥和氣營兩清藥，說明暑溫病具有耗氣傷津、易夾雜濕邪、易入營血分的特點，在治療時需判斷其病位是在氣、在營、在血來辨證治療。

圖1 高頻藥物組間聚類分析圖

表3 高頻詞藥物組間聚類分析結(jié)果

2.4 藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 利用 SPSS MODELER 18 做高頻藥物的網(wǎng)絡(luò)關(guān)聯(lián)規(guī)則圖(如圖2所示)，發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則較強的是滑石-竹葉-杏仁以及石膏-知母-甘草。這兩個藥對分別為竹葉石膏湯以及白虎湯的君臣藥，說明在治療暑溫病時，白虎湯和竹葉石膏湯是常用的方劑，白虎湯主治氣分熱盛證，亦可清熱生津，證見壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力等，竹葉石膏湯也具有清氣分熱、清熱生津之功效，主治暑病余熱未清，氣津兩傷證。證見身熱多汗，心胸?zé)?，氣逆欲嘔，口干喜飲，氣短神疲，或虛煩不寐，舌紅少苔，脈虛數(shù)等。另外，還對處方中高頻使用的中藥進(jìn)行了二階、三階的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以此來研究藥物之間的配伍關(guān)系。由于藥物較分散，所以取支持度≥10%，置信度≥50%進(jìn)行關(guān)聯(lián)，得到二階關(guān)聯(lián)共有20對，結(jié)果如表4。其三聯(lián)規(guī)則15對，結(jié)果見表5。其中關(guān)聯(lián)規(guī)則較強的二階藥對為石膏-知母、滑石-杏仁，三階關(guān)聯(lián)較強的是石膏-知母-甘草，石膏-知母-竹葉，說明治療暑溫病時，采用石膏知母湯、滑石杏仁湯為主來清暑邪熱祛濕。

圖2 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

表4 高頻藥物2階關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 高頻藥物3階關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，在治療暑溫病時，溫病四大家善用理氣化痰藥、清熱瀉火藥、清暑利濕藥等來清暑泄熱、化濕。葉天士在治療暑溫病時，主張“清暑邪熱”為其原則，而暑易夾濕，葉氏在《臨證指南醫(yī)案》[10]中提出“暑病必兼雜濕邪”，由于夏季暑熱當(dāng)令，而地表之濕容易受熱向上蒸騰，人居其中，很容易感受濕邪，患者大多數(shù)都表現(xiàn)暑兼濕的癥狀。所以在治療時，應(yīng)注重配合祛濕之品，而濕邪日久釀痰，故應(yīng)配合使用清熱化痰之藥來清熱化痰祛濕。而暑性酷烈，所謂“壯火食氣”，在暑溫病的過程中容易出現(xiàn)耗氣傷津的證候，故使用益氣養(yǎng)陰藥物來治療暑傷津氣之證候。在用藥方面，張鳳奎提出“治暑首用辛涼”，而在關(guān)聯(lián)規(guī)則中發(fā)現(xiàn)，治療暑溫病的主方為辛涼清氣的白虎湯、竹葉石膏湯等辛涼清氣之方。白虎湯主要治療陽明氣分熱盛證。暑熱病初起即可見陽明氣分熱盛證，里熱熾盛，壯熱不惡寒，熱灼津傷，煩渴引飲，熱蒸外越，所以熱汗出，脈洪大有力或滑數(shù)，都是熱盛傷津所致。此方以石膏為君藥，取其辛甘大寒之性，以制陽明(氣分)內(nèi)盛之熱，以知母苦寒質(zhì)潤為臣，以助石膏清肺胃之熱；一以借苦寒潤燥以滋陰。甘草、粳米既能益胃護(hù)津，又可防止大汗傷中之篇，為佐使藥。諸藥合用，具有清熱生津之功效，使得熱清煩除，津生渴止。本方雖是《傷寒論》中的治療陽明熱證的主要方劑，但在溫病學(xué)范圍內(nèi)為治療氣分熱盛的代表方劑。而暑溫病初起乃陽明氣分熱盛證，故選用白虎湯為基礎(chǔ)方加減治療。竹葉石膏湯所治的病證，一般是熱病之后，余熱留戀未清，常見的癥狀是心胸?zé)?，低熱有汗不解，氣、津、陰液耗傷，故有口干、舌紅少苔的證候，若胃失和降，則見氣逆欲嘔。此方以竹葉石膏清熱除煩，乃君藥；人參益氣，麥冬養(yǎng)陰生津乃臣藥；半夏降逆止嘔為佐藥，甘草、粳米和中養(yǎng)胃，共同起到清熱生津、益氣和胃的功效。常用的藥對是滑石-竹葉-杏仁以及石膏-知母-甘草，均乃白虎湯及竹葉石膏湯之君臣藥。

綜上，溫病四大家在治療暑溫病時，雖然采用衛(wèi)氣營血、三焦辨證等不同的辨證方法，但其治療暑溫病時，在以“清暑泄熱”為主要治療原則的同時，亦注重顧護(hù)氣陰，注重化濕祛濕，以此來達(dá)到治愈之目的。根據(jù)溫病四大家治療暑溫病的文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn)，氣分證常見證型為暑入陽明、暑傷津氣、津氣欲脫，營血分常見證型包括暑入心營、暑熱動風(fēng)、暑入血分，后期包括暑傷心腎、暑熱未凈、余邪未清等證型，這些研究為臨床治療暑溫病提供了理論指出，以期能夠有效的治療暑溫病，提高臨床療效。