吳 健,周 鑫,歐昌良,劉安銘,楊杰翔，鄒永根

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷手外科，四川 瀘州 646000

手作為勞動器官，在工作中常常受到不同程度的創(chuàng)傷，手部軟組織缺損在臨床上屢見不鮮，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，修復(fù)手部組織缺損的方法有很多[1-4]，但對于手部相鄰多個創(chuàng)面的處理，功能與外形美觀的修復(fù)極為重要。旋髂淺分葉皮瓣可以修復(fù)鄰近多個創(chuàng)面，是單個皮瓣修復(fù)無法代替的優(yōu)勢。本研究回顧性分析2015年1月—2019年1月筆者醫(yī)院骨傷手外科應(yīng)用旋髂淺為血供的分葉皮瓣修復(fù)手部鄰近多個創(chuàng)面22例，獲得了較好的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14～70歲，具有明確的手部組織缺損，且創(chuàng)面不規(guī)則；(2)無糖尿病、血管病變，愿意接受以腹股溝為供區(qū)的皮瓣移植；(3)無明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手部創(chuàng)面較大，超出皮瓣設(shè)計范圍；(2)腹股溝穿支解剖變異，術(shù)中更改皮瓣供區(qū)；(3)有明顯血管病變。

本組患者22例，男性15例，女性7例；年齡27～59歲，平均41.5歲。機械傷17例，壓砸傷5例；手背部12例，手掌部10例。一期清創(chuàng)，修復(fù)血管神經(jīng)，骨折予以克氏針內(nèi)固定，清創(chuàng)后的創(chuàng)面缺損面積1.8cm×2.0cm～2.5cm×7.5cm。二期創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好時，游離旋髂淺動脈皮瓣修復(fù)，攜帶2個穿支，形成2個分葉皮瓣20例，攜帶3個穿支，形成3個分葉皮瓣2例。皮瓣切取面積2.0cm×2.5cm～3.0cm×8.0cm。

2 手術(shù)方法

一期清創(chuàng)，清除創(chuàng)面污染、失活組織，修復(fù)血管神經(jīng)，手指骨折者予以克氏針內(nèi)固定，離斷者行斷指再植術(shù)，創(chuàng)面堅持每天換藥或根據(jù)患者自愿行負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)。一期7d后根據(jù)創(chuàng)面條件，行皮瓣移植修復(fù)。

二期行游離旋髂淺動脈皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。(1)設(shè)計皮瓣：于腹股溝韌帶中點下方2.5cm處捫及股動脈搏動點，通過此點作髂淺上棘和恥骨結(jié)節(jié)的連線平行線，即為旋髂淺動脈的體表投影，在此線上設(shè)計皮瓣。(2)皮瓣切取：先從腹股溝作斜形切口，切開皮膚、皮下及筋膜層，先解剖出腹壁淺靜脈，然后解剖出旋髂淺動脈的淺支及伴行靜脈，根據(jù)旋髂淺動脈淺支暴露旋髂淺動脈主干。沿主干繼續(xù)解剖皮瓣，根據(jù)穿支位置適當(dāng)調(diào)整分葉皮瓣位置，確保每塊皮瓣內(nèi)包含穿支，仔細(xì)結(jié)扎沿途限制血管蒂長度的穿支，確保血管蒂部長度及完整性。(3)皮瓣移植：將皮瓣移植手部創(chuàng)面，蒂部與受區(qū)血管行端端吻合，伴行靜脈與創(chuàng)面周圍靜脈行端端吻合。(4)供區(qū)處理：供區(qū)均采用美容縫合。

3 術(shù)后處理

術(shù)后予以常規(guī)抗血管痙攣、抗凝、抗感染等治療，皮瓣受區(qū)予以保暖制動，術(shù)后3d內(nèi)每隔1h觀察皮瓣1次，一旦出現(xiàn)血管危象，積極手術(shù)探查。定期換藥，本組患者中2例皮瓣在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)動脈栓塞，經(jīng)過手術(shù)探查后取出血栓，血供恢復(fù)，皮瓣成活，皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死1例，經(jīng)換藥后愈合。皮瓣術(shù)后7d行X線片檢查內(nèi)固定情況。術(shù)后21d可指導(dǎo)患者行早期功能鍛煉，術(shù)后30d可囑患者加強功能鍛煉。

結(jié) 果

皮瓣順利成活19例，術(shù)后第1天出現(xiàn)動脈栓塞經(jīng)手術(shù)探查后消除2例，皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死1例，經(jīng)換藥后愈合。患者均獲門診或微信定期隨訪，隨訪時間3～15個月，平均10.5個月，皮瓣色澤良好，質(zhì)地可，外形美觀，供區(qū)美容縫合后僅留線性瘢痕，無明顯瘙癢、疼痛，患者較為滿意。根據(jù)手外科上肢功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[5]：優(yōu)16例，良6例。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，54歲，壓砸傷致右手疼痛、出血5h入院。a.術(shù)前右手鄰近2個創(chuàng)面;b.設(shè)計旋髂淺動脈分葉皮瓣修復(fù);c.術(shù)中暴露旋髂淺主干;d.穿支進(jìn)入皮瓣;e.皮瓣移植創(chuàng)面后血供良好;f.術(shù)后3個月隨訪,皮瓣質(zhì)地可，小指背皮瓣遠(yuǎn)端少許壞死，換藥后愈合;g.皮瓣供區(qū)瘢痕形成

討 論

1 旋髂淺動脈皮瓣的解剖基礎(chǔ)

旋髂淺動脈起于股動脈，沿腹股溝行至髂前上棘分布于附近筋膜及皮膚，主要位于腹股溝韌帶下約2.5cm。旋髂淺動脈在深筋膜下可分為深支和淺支，淺支主要營養(yǎng)髂腰部皮膚，而深支則營養(yǎng)髂棘前區(qū)。有學(xué)者認(rèn)為，切取以旋髂淺動脈為血供的皮瓣，最好攜帶深支，也有學(xué)者認(rèn)為，攜帶占主導(dǎo)作用的穿支平均直徑為0.85mm，攜帶1支即足以營養(yǎng)該皮瓣[6-8]。章一新教授臨床解剖研究表明，將淺支的1～2條分支稱為近側(cè)穿支，深支的1～2條分支稱為遠(yuǎn)側(cè)穿支，通常遠(yuǎn)側(cè)穿支管徑大于近側(cè)穿支的管徑[9]。本研究18例患者選擇主干攜帶兩個穿支作為兩個分葉皮瓣的營養(yǎng)血管；2例肥胖患者，脂肪組織較多，避免修薄引起血管損傷，筆者選擇帶旋髂淺動脈淺支攜帶兩個穿支進(jìn)入兩個分葉皮瓣；2例選擇主干攜帶3個穿支形成3個分葉皮瓣，有一葉遠(yuǎn)端部分壞死。旋髂淺動脈，穿支比較表淺，相對恒定，做分葉皮瓣易于解剖。當(dāng)然，穿支選擇不是一成不變。手術(shù)中可以根據(jù)需要，適當(dāng)調(diào)整選擇管徑粗大的穿支。

2 旋髂淺動脈分葉皮瓣修復(fù)鄰近多個創(chuàng)面的優(yōu)勢

旋髂淺動脈皮瓣最早在1972年由McGregor和Jackson[10]提出，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，以旋髂淺為血供的皮瓣廣泛應(yīng)用于四肢創(chuàng)面[11-12]，同時，攜帶髂骨組成的復(fù)合組織瓣，即嵌合皮瓣不僅可以修復(fù)軟組織缺損，還可以用于骨缺損的修復(fù)重建[13-14]。

通過本組患者的臨床研究，筆者認(rèn)為旋髂淺動脈分葉皮瓣具有以下優(yōu)點：(1)穿支表淺，易暴露，易于解剖，存在近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)穿支，設(shè)計靈活，可攜帶多個穿支，切取多個分葉皮瓣，即1條主干動脈營養(yǎng)多個皮瓣，其為修復(fù)多個創(chuàng)面的獨特優(yōu)勢。(2)供區(qū)隱蔽，重要組織較少，供區(qū)損傷小，符合基于美學(xué)理念修復(fù)和減少對供區(qū)損害的原則。(3)對于修復(fù)手部多個鄰近創(chuàng)面，恢復(fù)美觀和外形極為重要。相對于腹壁下穿支皮瓣而言，旋髂淺動脈皮瓣毛發(fā)較少，修復(fù)效果逼真，且供區(qū)可直接拉攏縫合，避免犧牲第二供區(qū)。(4)相對腹壁及大腿外側(cè)供區(qū)，腹股溝區(qū)域脂肪相對較少，避免皮瓣移植后臃腫及二次修薄。

本皮瓣的缺點：(1)旋髂淺動脈管徑較細(xì)，尤其是形成分葉皮瓣時，需要吻合血管數(shù)量增加，手術(shù)時間延長，增加了術(shù)后皮瓣壞死的風(fēng)險；(2)旋髂淺動脈會存在解剖變異的情況，術(shù)中遇見則需更改皮瓣供區(qū)。

3 手術(shù)注意事項

以旋髂淺動脈為血供的皮瓣存在解剖變異，動、靜脈管徑較細(xì)，需要較高的顯微外科技術(shù)。修復(fù)多個創(chuàng)面時，要根據(jù)穿支數(shù)量和走形合理地設(shè)計分葉數(shù)。同時，考慮穿支營養(yǎng)的面積，保證每個分葉的血供，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究筆者均設(shè)計2～3個分葉皮瓣。術(shù)中精細(xì)操作，如仔細(xì)結(jié)扎沿途穿支、防止血管蒂主干漏血、避免刺激血管導(dǎo)致術(shù)后痙攣、仔細(xì)分離血管神經(jīng)、避免攜帶過多的脂肪組織導(dǎo)致術(shù)后皮瓣臃腫等，均是影響皮瓣成活以及恢復(fù)良好外形的關(guān)鍵因素。本組患者中動脈血供障礙2例，考慮術(shù)中操作不當(dāng)，刺激血管導(dǎo)致痙攣所致。精細(xì)化皮瓣移植，恢復(fù)供區(qū)良好的外形美觀及功能，最大程度降低對供區(qū)的損傷，科學(xué)合理地設(shè)計分葉皮瓣修復(fù)多個或不規(guī)則創(chuàng)面，符合美學(xué)修復(fù)的理念[15-17]。