石任剛，余學(xué)東，梁 勇

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016

尺骨冠狀突的骨性結(jié)構(gòu)阻擋肘關(guān)節(jié)的前方脫位，其上附著的許多重要軟組織也在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性上有不可替代的作用。因此，對(duì)尺骨冠狀突骨折，臨床上多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)修復(fù)[1-2]。文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)入路包括外側(cè)、后側(cè)、內(nèi)側(cè)以及肘前方入路。其中，前方入路由于血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，傳統(tǒng)上被認(rèn)為是不安全的[3]。隨著近年來(lái)對(duì)相關(guān)解剖學(xué)研究[4-5]的深入，有學(xué)者嘗試經(jīng)肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，該入路具有暴露充分、軟組織損傷小、固定強(qiáng)度高等優(yōu)點(diǎn)，但國(guó)內(nèi)相應(yīng)的臨床研究報(bào)道較少。筆者科室2013年1月—2019年11月共收治尺骨冠狀突骨折患者19例，均采用肘前方入路內(nèi)固定治療。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡14～65歲；經(jīng)X線(xiàn)片及CT檢查確診為尺骨冠狀突骨折；有手術(shù)指征且適合手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或開(kāi)放性骨折；患肘有手術(shù)史或既往存在肘關(guān)節(jié)功能障礙；有其他并發(fā)癥和損傷不能接受骨折治療。

本組患者19例,其中男性14例，女性5例；年齡16～61歲，平均31.8歲。左側(cè)10例，右側(cè)9例；優(yōu)勢(shì)側(cè)10例,非優(yōu)勢(shì)側(cè)9例；致傷原因：平路摔傷11例，高處墜落傷5例，道路交通傷3例。均為閉合性骨折。19例患者中有6例合并尺骨鷹嘴骨折，13例合并橈骨頭骨折，1例合并肱骨外髁骨折，5例合并肘關(guān)節(jié)脫位，1例合并正中神經(jīng)損傷，1例合并尺神經(jīng)損傷。根據(jù)O’Driscoll尺骨冠狀突骨折分型[6]：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署同意書(shū)。

2 治療方法

2.1術(shù)前處理 常規(guī)行患肘正側(cè)位X線(xiàn)片及CT檢查，以了解骨折移位情況、骨折塊大小及骨折類(lèi)型。通過(guò)內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、前后抽屜試驗(yàn)等檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若患者因痛不能配合檢查，則術(shù)前在麻醉后進(jìn)行。

2.2手術(shù)方法 手術(shù)操作均由同一組有經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)師完成。手術(shù)在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行。均采用肘前方入路，在肘窩前方偏內(nèi)側(cè)作“S”形切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，切斷肱二頭肌腱膜，注意保護(hù)深面正中神經(jīng)及肱動(dòng)靜脈，縱行切開(kāi)肱肌顯露前方關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后可顯露尺骨冠狀突。清除骨折端嵌入組織，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃及術(shù)中所見(jiàn)骨折情況選取空心螺釘或微型鋼板進(jìn)行固定。對(duì)合并尺骨鷹嘴骨折的患者，加作肘后方弧形切口；對(duì)合并橈骨頭骨折的患者，經(jīng)外側(cè)Kocher入路給予鋼板或螺釘固定。在完成肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)固定后被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)及旋前旋后前臂，檢查評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則同期行肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?。本組中有3例固定冠狀突后肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，1例內(nèi)翻試驗(yàn)陽(yáng)性，1例內(nèi)外翻試驗(yàn)均呈陽(yáng)性，術(shù)中同期行肘關(guān)節(jié)外固定支架固定。術(shù)后常規(guī)傷口皮下留置引流條，根據(jù)引流情況于24～48h拔出。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°位石膏托固定，術(shù)后第2天復(fù)查患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，第3天在醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)始逐漸行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉后仍加用外固定保護(hù)。通常術(shù)后2周拆除傷口縫線(xiàn)。術(shù)后4、8、12周復(fù)查患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉。通常在12周后，開(kāi)始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)負(fù)重鍛煉。若術(shù)中行外固定支架固定，則外固定支架一般于術(shù)后4～6周拆除。術(shù)后常規(guī)予塞來(lái)昔布(200mg，2次/d，輝瑞制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140106)預(yù)防異位骨化。

3 隨訪(fǎng)及評(píng)估

術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月門(mén)診隨訪(fǎng)，此后每年隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：(1)患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片；(2)患側(cè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度(肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋前旋后角度)；(3)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分；(4)術(shù)后并發(fā)癥。其中Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差[7]。

結(jié) 果

患者均獲得隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間12～28個(gè)月，平均19.1個(gè)月。冠狀突骨折均采用微型鋼板或空心螺釘固定，鋼板固定13例，螺釘固定6例。合并橈骨頭骨折13例，其中給予空心螺釘固定6例，鋼板固定4例，人工橈骨頭置換2例，橈骨頭切除1例。末次隨訪(fǎng)時(shí)，橈骨頭切除患者存在輕度肘關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)，但不影響日常生活。術(shù)中測(cè)試肘關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性并給予外固定支架固定5例，根據(jù)隨訪(fǎng)情況于術(shù)后4～6周拆除，未發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。術(shù)前各有1例合并尺神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷，術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)基本恢復(fù)，均未遺留肌肉萎縮或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙。末次隨訪(fǎng)骨折均達(dá)到骨性愈合，患側(cè)功能基本達(dá)到健側(cè)水平。肘關(guān)節(jié)平均屈曲120.5°(95°～140°)，伸直24.2°(0°～50°)，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度平均旋前55.2°(20°～90°)，旋后66.6°(30°～90°)。術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分:優(yōu)10例，良8例，優(yōu)良率達(dá)94.7%。3例患者出現(xiàn)異位骨化，均不需要額外手術(shù)。無(wú)患者出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷、嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果見(jiàn)表1。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，61歲，道路交通傷致左肘腫痛伴活動(dòng)受限6h入院，診斷為左尺骨冠狀突骨折，O’Driscoll Ⅲ型，傷后3d經(jīng)肘前方入路行尺骨冠狀突骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。a.術(shù)前正位X線(xiàn)片示尺骨冠狀突骨折，內(nèi)外側(cè)面均受累及；b.術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片示尺骨冠狀突骨折塊較大，移位明顯，為O’Driscoll Ⅲ型尺骨冠狀突粉碎性骨折；c.術(shù)前CT三維重建示尺骨冠狀突粉碎性骨折；d.術(shù)前CT三維重建示尺骨冠狀突粉碎性骨折，移位明顯；e.術(shù)中經(jīng)肘前方行弧形切口，見(jiàn)肱肌部分撕裂；f.術(shù)中沿肌肉破口切開(kāi)肱肌后顯露冠狀突翻轉(zhuǎn)骨塊；g.術(shù)后正位X線(xiàn)片示尺骨冠狀突骨折復(fù)位良好，固定可靠；h.術(shù)后側(cè)位X片線(xiàn)示尺骨冠狀突骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定形態(tài)位置可靠

討 論

1 尺骨冠狀突與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

尺骨冠狀突參與組成肘關(guān)節(jié)的前柱和內(nèi)側(cè)柱，其與周?chē)街那瓣P(guān)節(jié)囊及肱肌，對(duì)維持前柱的穩(wěn)定性起決定性作用。尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面及其上附著的尺側(cè)副韌帶前束，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱的穩(wěn)定性起主要作用。冠狀突前外側(cè)緣附著的外側(cè)副韌帶，也參與維持外側(cè)柱的穩(wěn)定性。冠狀突不僅限制肘關(guān)節(jié)的前方移位，其在肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻及前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)也起重要的穩(wěn)定作用。王友華等[8]測(cè)量不同冠狀突截骨高度下肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)尺骨冠狀突缺損在1/4以下時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸穩(wěn)定性不受影響；當(dāng)缺損達(dá)到1/2以上時(shí)，活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)半脫位或后脫位。Schneeberger等[9]的生物力學(xué)研究表明，當(dāng)橈骨頭缺損時(shí)，30%以上的冠狀突高度丟失會(huì)造成肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定在橈骨頭修復(fù)后得以恢復(fù)；冠狀突高度丟失達(dá)50%時(shí)，無(wú)論橈骨頭是否完好，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性均無(wú)法獲得重建。Jeon等[10]則認(rèn)為，在不伴肘關(guān)節(jié)其他附屬結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，冠狀突骨折≤40%冠狀突高度時(shí)，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不受影響，可不需手術(shù)治療。由于肘關(guān)節(jié)損傷瞬間受力的復(fù)雜性，目前的生物模型均只能給予理想化的描述，無(wú)法代表實(shí)際損傷狀態(tài)。有關(guān)尺骨冠狀突骨折與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系可能還需更深入的研究，但目前的研究均顯示，尺骨冠狀突對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有不可忽視的重要作用。

2 尺骨冠狀突骨折手術(shù)入路及其優(yōu)缺點(diǎn)

2.1后方入路 適用于治療經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位相關(guān)的冠狀突骨折[11-12]。但該切口需要?jiǎng)冸x軟組織范圍廣、切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，大范圍剝離易引起異位骨化。由于堅(jiān)實(shí)的骨性阻擋，該入路對(duì)冠狀突暴露困難，不方便進(jìn)行固定操作。

2.2外側(cè)入路 適用于修復(fù)橈骨頭和外側(cè)副韌帶[13]。但暴露冠狀突也比較困難，且固定操作難度大。外側(cè)入路治療單純尺骨冠狀突骨折，術(shù)中需游離外側(cè)副韌帶，可能會(huì)影響肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。有研究曾報(bào)道該入路有損傷骨間后神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

2.3內(nèi)側(cè)入路 曾被認(rèn)為是治療尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)骨折的“黃金入路”[13]。但有研究指出，內(nèi)側(cè)入路尺神經(jīng)發(fā)出的尺側(cè)腕屈肌第1、2肌支易被損傷[5]。在多數(shù)肘關(guān)節(jié)，需要切斷尺神經(jīng)肘關(guān)節(jié)束支才能充分游離尺神經(jīng)。相對(duì)于其他入路，該入路損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及尺側(cè)副韌帶、屈肌總腱等風(fēng)險(xiǎn)亦較高。此外，內(nèi)側(cè)入路對(duì)于冠狀突前緣及外側(cè)骨折暴露有一定困難，又由于前方有厚實(shí)的肌肉阻擋，不方便進(jìn)行由前向后的內(nèi)固定操作。

2.4前方入路 近年來(lái)，有學(xué)者嘗試經(jīng)肘前方血管內(nèi)神經(jīng)間隙入路治療尺骨冠狀突骨折[15-16]。這些報(bào)道顯示肘前方入路有明顯的優(yōu)點(diǎn)，包括暴露廣泛，對(duì)冠狀突尖部和前內(nèi)側(cè)面顯露充分，借助輕微屈曲肘關(guān)節(jié)，即能夠檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨面損傷；在血管神經(jīng)間隙暴露固定骨折，軟組織損傷小，減少了術(shù)后異位骨化的發(fā)生概率；能在直視下垂直骨折線(xiàn)放置從前到后的螺釘，以獲得對(duì)尺骨冠狀突解剖復(fù)位和加壓固定，滿(mǎn)足文獻(xiàn)提出的前后位固定增加生物力學(xué)強(qiáng)度的要求[17]；避免損傷肘關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，如內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌旋前肌群和尺神經(jīng)等。

3 肘前方入路治療體會(huì)

筆者采用肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，取得了滿(mǎn)意的療效。肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)暴露充分，采用肘前方入路不論對(duì)冠狀突前內(nèi)側(cè)面、尖部或是冠狀突外側(cè)面均有良好的暴露；(2)操作方便，肘前方軟組織相對(duì)疏松，間隙寬，無(wú)論是鋼板放置還是置釘均比較容易；(3)固定強(qiáng)度高，采用肘前方入路，可以垂直骨折線(xiàn)從前向后放置螺釘，獲得對(duì)骨折塊的加壓固定。當(dāng)然，前方入路毗鄰重要神經(jīng)血管，操作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)，同時(shí)避免暴力牽拉。

文獻(xiàn)報(bào)道肘前方血管神經(jīng)間隙入路在分離肘前方血管神經(jīng)后，要求將神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，血管牽向外側(cè)，在血管神經(jīng)形成的間隙內(nèi)進(jìn)行操作。筆者發(fā)現(xiàn)該方法還存在一些問(wèn)題：首先，肘部正中神經(jīng)存在廣泛的變異性[18]，并非所有患者均適合對(duì)其進(jìn)行充分地游離；其次，血管神經(jīng)在完全游離后能耐受牽拉的范圍十分有限，尤其是神經(jīng)，其在客觀上限制了操作區(qū)域，特別是尺骨冠狀突骨折往往需劈開(kāi)部分肱肌才能很好暴露。因此筆者術(shù)中沒(méi)有完全游離血管及神經(jīng)，而是根據(jù)血管神經(jīng)走行及骨折的暴露情況靈活地選擇將其拉向內(nèi)側(cè)或經(jīng)血管神經(jīng)之間進(jìn)入。趙寶成等[5]通過(guò)測(cè)量正中神經(jīng)在肘部肌支的長(zhǎng)度后發(fā)現(xiàn)指淺屈肌、掌長(zhǎng)肌、橈側(cè)腕屈肌肌支均較長(zhǎng)，允許在一定范圍內(nèi)牽拉肌肉而不引起神經(jīng)損傷。本組19例患者術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，也證實(shí)了該方法的安全性。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀突尖部的軟骨下骨高度約1.9mm[19]，冠狀突尖距前關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)平均距離為(2.36±0.39)mm[20]，因此，當(dāng)尺骨冠狀突尖部骨折高度>2mm時(shí)，常常伴隨前關(guān)節(jié)囊的撕裂，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素增加。筆者建議，對(duì)Ib型尺骨冠狀突骨折，若患者術(shù)前已合并其他肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的高危因素(如橈骨頭骨折、側(cè)副韌帶損傷等)或患者功能要求較高，則可予以手術(shù)修復(fù)。Ia型骨折由于對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響較小，通常不需手術(shù)治療。本項(xiàng)研究共納入4例I型尺骨冠狀突患者，均為中青年，對(duì)功能要求較高，4例均為Ib 型，術(shù)前均合并同側(cè)橈骨頭骨折，1例同時(shí)合并尺骨鷹嘴骨折，采用后側(cè)入路固定尺骨鷹嘴及橈骨頭，其余3例經(jīng)外側(cè)入路固定橈骨頭。4例患者均采用前方入路，給予空心螺釘固定尺骨冠狀突。末次隨訪(fǎng)功能恢復(fù)均滿(mǎn)意。

4 局限性

本研究為回顧性分析，缺少對(duì)照組；病例數(shù)較少，術(shù)后恢復(fù)療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏術(shù)前統(tǒng)一對(duì)照；僅有5例女性患者，且研究群體年齡譜較大(16～61歲)，使研究可能存在固有選擇偏倚；部分患者合并其他骨折或神經(jīng)韌帶損傷，與僅研究了一種類(lèi)型冠狀突骨折和僅研究一種類(lèi)型冠狀突骨折合并特定損傷治療的研究相比，可能缺乏一定的說(shuō)服力。將來(lái)的研究將增加樣本量使研究結(jié)果更有說(shuō)服力，同時(shí)針對(duì)不同冠狀突骨折類(lèi)型進(jìn)行不同入路的隨機(jī)對(duì)照研究。

尺骨冠狀突骨折的正確處理對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。臨床上應(yīng)根據(jù)冠狀突骨折大小、位置及合并的骨軟組織損傷選擇合適的手術(shù)入路。肘前方入路治療尺骨冠狀突骨折，能獲得充分的暴露、穩(wěn)定的固定和最小限度的組織損傷，允許肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，是一種安全有效的手術(shù)入路。