楊玉山，熊 健

1.長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，湖北 荊州 434000；2.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨科，河南 平頂山 467000

前交叉韌帶，又稱前十字韌帶，是維系膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶損傷在臨床十分常見，損傷后將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，是臨床膝關(guān)節(jié)功能障礙的最主要原因之一[1]。在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶重建術(shù)治療前交叉韌帶損傷斷裂，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)和穩(wěn)定性。前交叉韌帶重建術(shù)肌腱供區(qū)有髕韌帶、髂脛束、腘肌腱等，而陳舊性前交叉韌帶損傷常采用髕韌帶修復(fù)治療。髕韌帶移植物具備良好的抗張強(qiáng)度，又與前交叉韌帶具有相似的生物學(xué)特征，因此被臨床認(rèn)為是治療陳舊性前交叉韌帶損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于髕韌帶移植物細(xì)胞增殖及血管重建等過程漫長，不僅延長患者康復(fù)時(shí)間，還影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。近年來，部分國外學(xué)者嘗試采用帶蒂的髕韌帶修復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)有較強(qiáng)的韌帶轉(zhuǎn)化及抗退化功能，對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極作用[2]。目前國內(nèi)對(duì)于陳舊性前交叉韌帶損傷應(yīng)用帶蒂的髕韌帶修復(fù)還處于起步階段，其相關(guān)的研究報(bào)道較少，且臨床因考慮到陳舊性前交叉韌帶損傷患者常合并軟骨、半月板損傷，可能影響其臨床效果而持懷疑態(tài)度[3]。鑒于此，本文前瞻性研究2017年1月—2018年9月于長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科收治的86例陳舊性前交叉韌帶損傷患者，以探討帶蒂的髕韌帶修復(fù)對(duì)陳舊性前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)年齡>18歲;(2)前交叉韌帶損傷超過3個(gè)月以上；(3)既往膝關(guān)節(jié)無手術(shù)史，且首次行帶蒂的髕韌帶或四股腘繩肌腱修復(fù)；(4)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)陳舊性前交叉韌帶損傷患者為完全性、慢性損傷；(5)入選患者符合兩種治療方式的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨質(zhì)疏松或膝關(guān)節(jié)退變；(2)合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、后交叉韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)損傷；(3)經(jīng)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)脫位。

本組患者86例，男性70例，女性16例；年齡20～40歲，平均25.6歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷52例，道路交通傷15例，摔傷19例；病程3～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月；左膝44例，右膝42例；合并半月板損傷39例，軟骨損傷27例。根據(jù)數(shù)字奇偶法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YL-P-2017-027)，患者均簽署知情同意書，并愿意配合隨訪。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

術(shù)前均進(jìn)行心肺功能、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室等檢查，對(duì)合并內(nèi)科疾病者控制病情，并合理使用抗生素預(yù)防感染。兩組患者麻醉及手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成。具體操作：常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)時(shí)使用大腿氣囊止血帶充氣，經(jīng)膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)入路植入相關(guān)器械和關(guān)節(jié)鏡行全面檢查，清除前交叉韌帶殘端，處理合并傷。(1)對(duì)照組行四股腘繩肌腱修復(fù)：于鵝足處作約3cm斜形切口，暴露股薄肌腱和半腱肌腱后分離并切開股薄肌腱和半腱肌腱，根據(jù)骨隧道內(nèi)肌腱的長度將合適長度的牽引線、翻轉(zhuǎn)線貫穿骨隧道;隨后將微型鋼板及肌腱分別拉入股骨隧道，使微型鋼板處于橫向位后使用螺釘固定。(2)觀察組：分別標(biāo)記脛骨結(jié)節(jié)和髕骨的體表位置，在髕腱內(nèi)緣取切口切開髕腱腱膜至暴露髕韌帶，于髕腱分開至1/3處脛骨結(jié)節(jié)和髕尖，游離帶蒂的髕韌帶修復(fù)體，預(yù)計(jì)骨塊和結(jié)節(jié)大小均為2mm×9mm×9mm，大小可調(diào)整，放置于牽引板上進(jìn)行牽引5min，降低髕韌帶彈性，隨后分別于修復(fù)兩端處固定，并制備脛骨隧道和股骨隧道，脛骨隧道出口位置應(yīng)位于脛骨前后徑的46%，正位像上隧道與關(guān)節(jié)水平夾角為70°，隧道中心與股骨外踝兩者之間的距離應(yīng)位于股骨外踝前后徑的25%。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位圖形使用C型臂X線機(jī)獲取后采用美敦力Stealthstation Tria Plus手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行隧道定位及調(diào)整，確認(rèn)夾角度數(shù)及位置，將髕韌帶修復(fù)體拉入隧道使用螺釘進(jìn)行固定。術(shù)后兩組患者均于術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，并開展康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者腘繩肌、股四頭肌等收縮，于術(shù)后第3天使用支具輔助患者下地活動(dòng)。

3 觀察指標(biāo)及隨訪

術(shù)后兩組患者每個(gè)月均以門診的形式進(jìn)行隨訪，時(shí)間為24個(gè)月。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，并記錄兩組患者在隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如膝關(guān)節(jié)感染、粘連、下肢深靜脈血栓形成等。比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月與健側(cè)對(duì)比伸屈膝受限度數(shù)、患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差值。采用Pivotshift試驗(yàn)[4]、Lachman 試驗(yàn)[5]比較兩組患者術(shù)后12個(gè)月及術(shù)后24個(gè)月的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。若Pivotshift試驗(yàn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)在髂脛束向下壓迫在30°～40°時(shí)出現(xiàn)復(fù)位現(xiàn)象為陽性；若Lachman 試驗(yàn)有超過健側(cè)前后移動(dòng)為陽性(+)，其中1+為0mm<脛骨前移<5mm，且有時(shí)有終止點(diǎn)；2+為5mm<脛骨前移<10mm，且無終止點(diǎn)；3+為脛骨前移≥10mm，且無終止點(diǎn)。采用Lysholm評(píng)分評(píng)定術(shù)前及術(shù)后12、24個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，包括爬樓梯、疼痛、下蹲、支撐等，評(píng)分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。重復(fù)測(cè)量資料采用方差分析，兩組間差異采用兩組間多重比較方法，比較特定時(shí)間點(diǎn)兩組間差異，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。兩組患者術(shù)后3個(gè)月伸膝及屈膝受限度數(shù)、患側(cè)與健側(cè)大腿周徑差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。兩組患者術(shù)后12個(gè)月Pivotshift試驗(yàn)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后24個(gè)月Pivotshift試驗(yàn)陽性率、術(shù)后12及24個(gè)月Lachman試驗(yàn)3+比例均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。兩組患者術(shù)前及術(shù)后12、24個(gè)月不同時(shí)間點(diǎn)Lysholm評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。術(shù)后兩組患者均獲得為期24個(gè)月的隨訪，無失訪患者，隨訪期間未見膝關(guān)節(jié)感染、粘連及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)受限活動(dòng)度比較

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較[n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段Lysholm評(píng)分比較分)

討 論

陳舊性前交叉韌帶損傷常發(fā)生于青壯年，是影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一。目前，陳舊性前交叉韌帶損傷重建術(shù)后遠(yuǎn)期療效不佳，其療效與同種或異種移植物存在免疫排斥、加工復(fù)雜等缺陷有關(guān)[6]。近年來，四股腘繩肌腱具有良好的抗張、抗拉強(qiáng)度,并廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后塑形和壞死-再血管化時(shí)間長。由于髕韌帶移植物修復(fù)在壞死-再血管化過程中與前交叉韌帶具有相似的生物學(xué)特征而被臨床重視，并認(rèn)為保留帶蒂移植物的血供髕韌帶修復(fù)具有積極作用，使塑形和生物力學(xué)更佳，并加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得隨訪，隨訪期間未見并發(fā)癥發(fā)生。Rappa和Radasch[9]研究認(rèn)為帶蒂的髕韌帶操作極為復(fù)雜，且易在操作中影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生髕骨關(guān)節(jié)疼痛、髕骨軟化等并發(fā)癥，與本研究結(jié)果相差甚大。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組并未因手術(shù)操作復(fù)雜而較對(duì)照組延長手術(shù)時(shí)間，而運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，這與Takahashi和Takeshita[10]研究結(jié)果相似。該結(jié)果與帶蒂的髕韌帶修復(fù)陳舊性前交叉韌帶損傷具有較強(qiáng)的韌帶轉(zhuǎn)化及抗退化功能有關(guān)，在壞死-抗血管化過程中血供充足，與四股腘繩肌腱修復(fù)比較具有拉力強(qiáng)、塑性好以及愈合速度快等優(yōu)勢(shì)。相關(guān)研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用四股腘繩肌腱修復(fù)陳舊性前交叉韌帶損傷，可獲得的強(qiáng)度明顯優(yōu)于帶蒂的髕韌帶修復(fù)，從而影響帶蒂的髕韌帶修復(fù)在臨床中的應(yīng)用。但國外多項(xiàng)研究與臨床實(shí)踐應(yīng)用表明[2，13]，帶蒂的髕韌帶修復(fù)陳舊性前交叉韌帶損傷安全可靠，且臨床療效顯著，其生物學(xué)特征及抗張、抗拉強(qiáng)度完全滿足膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的需要。本研究比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)受限活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前比較均明顯改善，兩組組間整體療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組術(shù)后24個(gè)月Pivotshift試驗(yàn)陽性率、術(shù)后12及24個(gè)月Lachman 試驗(yàn)3+比例均高于對(duì)照組，該研究結(jié)果與國外研究帶蒂的髕韌帶修復(fù)陳舊性前交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)果一致[14]，但臨床關(guān)于上述結(jié)果的原因尚不明確[15]。臨床多項(xiàng)研究認(rèn)為[16]，帶蒂的髕韌帶修復(fù)陳舊性前交叉韌帶損傷在保留自身血供的同時(shí)，還具有較強(qiáng)的韌帶轉(zhuǎn)化及抗退化能力，進(jìn)而使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更佳。

綜上所述，陳舊性前交叉韌帶損傷患者采用帶蒂的髕韌帶修復(fù)臨床療效確切，是安全可靠的治療方法。但本研究仍存在病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等缺陷，因此仍需擴(kuò)大樣本容量、延長隨訪時(shí)間等進(jìn)一步研究。