余媛媛，向 登，席小燕，林炎水

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,成都 610500

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，其損傷常易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重者可誘發(fā)骨關(guān)節(jié)疾病及膝關(guān)節(jié)退變[1]?？赏ㄟ^關(guān)節(jié)鏡韌帶重建修復(fù)ACL損傷，恢復(fù)其正常功能[2]。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡韌帶重建，既往多將ACL殘端徹底清除，以獲得開闊的視野，便于定位骨道及術(shù)中操作[3]。ACL殘端不保留重建盡管可使患者獲益，但將ACL殘端徹底清除可影響術(shù)后血運(yùn)重建、神經(jīng)再生、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)及本體感覺功能恢復(fù)[4]。資料顯示，殘端保留重建可避免上述不良事件發(fā)生，有助于改善患者預(yù)后[5]。筆者回顧性分析筆者醫(yī)院骨科2016年1月—2019年12月采用關(guān)節(jié)鏡殘端保留重建治療ACL損傷患者的臨床資料,以期為該類損傷的臨床救治提供參考。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)經(jīng)影像學(xué)及關(guān)節(jié)鏡檢查診斷為ACL損傷；(3)首次ACL損傷；(4)膝關(guān)節(jié)骨骺閉合；(5)具備手術(shù)適應(yīng)證；(6)單側(cè)ACL損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及其他韌帶損傷；(2)合并急慢性感染；(3)合并膝關(guān)節(jié)炎；(4)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；(5)肝腎功能異常。

本組患者86例，男性63例，女性23例；年齡22～52歲，平均38.8歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～10d，平均4.4d；受傷部位：左側(cè)40例，右側(cè)46例。按照術(shù)中是否保留ACL脛骨殘端將患者分為保留組(46例)與不保留組(40例)，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

兩組均行膝關(guān)節(jié)鏡ACL重建術(shù)?；颊卟捎醚猜?lián)合麻醉，關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路置入，探查ACL損傷情況，不保留組徹底清理ACL脛骨殘端。保留組保留ACL脛骨殘端(長(zhǎng)約0.5cm)，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切開，切口長(zhǎng)約5cm，取鍵器下恰當(dāng)截取半肌腱，去除肌腱表面殘余滑膜及肌肉，按照損傷情況恰當(dāng)剪切肌腱，剪至長(zhǎng)度合適，對(duì)折肌腱后測(cè)量其直徑，以其為骨道參考直徑。取脛骨止點(diǎn)瞄準(zhǔn)器，于脛骨止點(diǎn)中偏后側(cè)定位，骨道走向以導(dǎo)針定位，建立脛骨骨道。然后使患肢屈膝90°，于后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)前，外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間嵴間插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向建立脛骨隧道。膝關(guān)節(jié)極度屈曲，以股骨端定位器定位股骨隧道中點(diǎn)。以導(dǎo)針沿定位器進(jìn)入，于股骨外踝鉆出，沿導(dǎo)針方向?qū)⒐晒峭怩灼べ|(zhì)打穿，依據(jù)截取肌腱直徑建立股骨隧道。截取肌腱并于骨隧道內(nèi)穿過，以袢鋼板固定股骨端，脛骨端以螺釘固定，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)ACL重建良好，清理關(guān)節(jié)腔積液及骨碎屑后關(guān)閉切口。術(shù)后兩組均行相同康復(fù)訓(xùn)練。

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、本體感覺。兩組術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月股骨、脛骨隧道改變情況、術(shù)后并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)功能依據(jù)Lysholm評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)；膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以KT-2000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x進(jìn)行測(cè)評(píng)；本體感覺依據(jù)被動(dòng)角度再生試驗(yàn)(passive angle reproduction test,PART)及被動(dòng)活動(dòng)察覺閥值(threshold to detection of passive motion,TDPM)進(jìn)行評(píng)價(jià)；股骨、脛骨隧道以膝關(guān)節(jié)MR進(jìn)行測(cè)評(píng)：分別對(duì)矢狀位脛骨、股骨隧道遠(yuǎn)端、中間及近端寬度進(jìn)行測(cè)量，然后和術(shù)后1個(gè)月骨隧道寬度進(jìn)行比較，取最大隧道寬度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性比較

術(shù)前，兩組Lysholm評(píng)分、KT-2000評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分均較術(shù)前增加，KT-2000評(píng)分均較術(shù)前減少(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分均較術(shù)后6個(gè)月增加，KT-2000評(píng)分均較術(shù)后6個(gè)月減少(P<0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月，保留組Lysholm評(píng)分高于不保留組，KT-2000評(píng)分低于不保留組(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分、KT-2000評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性比較分)

2 兩組本體感覺比較

術(shù)前，兩組PART、TDPM差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、12個(gè)月，兩組PART、TDPM均較術(shù)前減小(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組PART、TDPM均較術(shù)后6個(gè)月減小(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組PART、TDPM比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者本體感覺比較

3 兩組術(shù)后股骨、脛骨隧道比較

術(shù)后6個(gè)月，保留組股骨、脛骨隧道均小于不保留組(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組股骨、脛骨隧道均較術(shù)后6個(gè)月增大(P<0.05)；保留組股骨、脛骨隧道均小于不保留組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后股骨、脛骨隧道比較

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于不保留組(P<0.05)。見表5。保留組典型病例見圖1。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

圖1 患者男性，28歲，右膝前交叉韌帶斷裂。a.膝前交叉韌帶斷裂圖(關(guān)節(jié)鏡下圖片);b.膝前交叉韌帶殘端保留重建術(shù)后圖(關(guān)節(jié)鏡下圖片);c.術(shù)前MRI;d.術(shù)后MRI

討 論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、內(nèi)外翻、過伸及脛骨前移的重要結(jié)構(gòu)[6]。ACL內(nèi)存在多種本體感受器，可經(jīng)向中樞傳遞膝關(guān)節(jié)的位置、運(yùn)動(dòng)等信息，參與維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。ACL損傷不但嚴(yán)重降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還可導(dǎo)致神經(jīng)上行傳導(dǎo)通道中斷，致使ACL本體感覺喪失[7]。ACL重建是治療ACL損傷的重要方法，但對(duì)于重建時(shí)是否保留ACL殘端存在一定爭(zhēng)議，多數(shù)研究認(rèn)為短期內(nèi)殘端保留重建ACL具有一定優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期看兩種方法臨床差異并不顯著[8]。部分研究認(rèn)為ACL殘端不保留重建治療ACL盡管其早期即可恢復(fù)ACL張力，但術(shù)后卻存在本體感覺功能及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)緩慢的問題[9]。

本研究術(shù)后6、12個(gè)月，保留組Lysholm評(píng)分高于不保留組，KT-2000評(píng)分、PART、TDPM均低于不保留組(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月，兩組Lysholm評(píng)分、KT-2000評(píng)分、PART、TDPM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明與ACL殘端不保留重建相比較，ACL殘端保留重建更有助于早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性及其本體感覺功能。研究證明，除存在多種本體感受器外，ACL殘端還含有豐富的成纖維細(xì)胞、滑膜組織、神經(jīng)及間充質(zhì)干細(xì)胞等細(xì)胞及組織，這些物質(zhì)的存在對(duì)于促進(jìn)ACL損傷組織、功能修復(fù)具有重要作用[10]。ACL殘端保留重建可盡可能多地保留本體感受器及上述細(xì)胞及組織，對(duì)于術(shù)后肌腱修復(fù)、本體感覺通道重建及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提高具有重要作用[11]。研究證明，移植肌腱成活及其與骨隧道愈合程度是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素[12]。ACL殘端保留重建可誘導(dǎo)移植肌腱生成缺氧誘導(dǎo)因子1α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，在保護(hù)移植肌腱低氧條件下生存的同時(shí)，誘導(dǎo)血管增殖，提高局部血管密度，促進(jìn)移植肌腱成活，從而使移植肌腱能夠替代原ACL的生理功能[13]。

本研究術(shù)后12個(gè)月，兩組股骨、脛骨隧道均較術(shù)后6個(gè)月增大，術(shù)后6、12個(gè)月，保留組股骨、脛骨隧道均小于不保留組，說明兩種術(shù)式術(shù)后骨隧道均逐漸增大，但ACL殘端保留重建較ACL殘端不保留重建術(shù)后骨隧道增大較慢。研究證明，骨隧道增大可導(dǎo)致含有炎癥因子的關(guān)節(jié)滑液滲入骨隧道，促進(jìn)移植肌腱松弛，抑制其血管化進(jìn)程，影響其與脛骨愈合，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[14]。ACL殘端保留重建可于骨隧道開口部位保留部分殘余組織，可有效抑制關(guān)節(jié)滑液進(jìn)入骨隧道，避免炎癥因子作用于移植肌腱及破骨細(xì)胞，從而保護(hù)移植肌腱，避免骨隧道增大[15]。此外，本研究中，保留組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于不保留組，說明ACL殘端保留重建可減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

膝關(guān)節(jié)鏡下ACL殘端保留重建可有效修復(fù)損傷ACL，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能、本體感覺恢復(fù)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免術(shù)后股骨、脛骨隧道過度擴(kuò)大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者康復(fù)。