吳馮勝，徐執(zhí)揚(yáng)，李 晗，吳飛華，蘇新杰，梁喜斌，陳 蕾

北京市垂楊柳醫(yī)院骨科，北京 100022

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是維持機(jī)體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，承載膝關(guān)節(jié)90%的后移力量，一旦斷裂將直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后直向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，進(jìn)一步導(dǎo)致半月板損傷、膝關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變[1]。脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折是引起PCL損傷的特殊類型之一，屬于PCL韌帶體部和股骨附著部結(jié)構(gòu)完整，而脛骨附著部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度損傷的骨折[2]。近年來(lái)，隨著運(yùn)動(dòng)損傷的增多以及交通事故的頻繁發(fā)生，高能量損傷所致的脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，若治療不及時(shí)會(huì)引起機(jī)體PCL松弛，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及患者身體健康[3]。臨床治療止點(diǎn)撕脫骨折較為常用的方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定方式有克氏針、空心釘、鋼板、鋼絲、錨釘?shù)萚4]，目前有關(guān)空心釘結(jié)合錨釘治療脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折的報(bào)道較少。本研究回顧性分析2016年1月—2020年1月筆者醫(yī)院骨科收治的28例脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折患者的臨床資料，探討膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘結(jié)合錨釘固定治療脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～65歲；(2)根據(jù)臨床癥狀、體征、X線片檢查等確診為單純性脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折[5]，且影像學(xué)提示脛骨PCL附著點(diǎn)骨折移位≥3mm；(3)最大骨折塊>15mm且伴周邊小碎骨；(4)不伴血管、神經(jīng)損傷的閉合性骨折；(5)既往無(wú)膝關(guān)節(jié)損傷病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)PCL斷裂；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。

本組患者28例，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，各14例。觀察組行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘結(jié)合錨釘固定治療，男性7例，女性7例；年齡20～65歲，平均33.8歲；骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型7例；運(yùn)動(dòng)損傷4例，道路交通傷10例。對(duì)照組行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘治療，男性8例，女性6例；年齡20～65歲，平均34.7歲；骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型6例；運(yùn)動(dòng)損傷3例，道路交通傷11例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

2 手術(shù)方法

觀察組：行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘(天津市威曼生物材料有限公司)結(jié)合錨釘固定治療?；颊哐猜?lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉后，取俯臥位并在氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)小腿前方墊軟枕。屈膝約20°后，在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)取一長(zhǎng)5～6cm斜形小切口，充分分離各層組織后，在半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間暴露關(guān)節(jié)囊。將肌肉、血管、神經(jīng)鞘牽向外側(cè)，切開(kāi)顯露后關(guān)節(jié)囊，暴露PCL脛骨附著點(diǎn)，清理骨折斷端間凝血塊及嵌入的軟組織，屈膝45°，在PCL脛骨附著點(diǎn)的后下方將直徑5.5mm鈦質(zhì)帶線施樂(lè)輝錨釘擰入1枚后，將其自帶的其中1～2根不可吸收線縫線應(yīng)用導(dǎo)引器部分穿過(guò)或自前方繞過(guò)后叉韌帶及小的撕脫骨塊，并拉攏固定。解剖復(fù)位后分別在骨塊上2枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)斷端位置可，導(dǎo)針位置好，置入直徑4.5mm帶墊圈鈦質(zhì)空心釘。其中3例較大骨塊應(yīng)用2枚空心螺釘(對(duì)照組1例，觀察組2例，兩組空心螺釘使用數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，其余均為1枚螺釘固定。將錨釘上另外1根不可吸收線應(yīng)用導(dǎo)引器部分穿過(guò)PCL，兩根線分別打結(jié)、形成雙交叉荷包固定骨折塊并加固。再次透視確認(rèn)斷端位置、內(nèi)固定位置可，檢查后抽屜試驗(yàn)呈陰性后，逐層縫合。

對(duì)照組：行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘治療。術(shù)中麻醉、體位、復(fù)位固定均同觀察組，但術(shù)中未使用施樂(lè)輝錨釘復(fù)位固定。

3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后常規(guī)抗炎、止痛3d。觀察組術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲功能鍛煉，每天1～2次，每次10～15min，每隔1d增加10°～15°，骨折愈合前練習(xí)至120°，并在支具保護(hù)下行直腿抬高、踝泵等下肢肌肉力量功能訓(xùn)練，術(shù)后6～8周膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下逐步負(fù)重，每隔1d增加10°～15°。對(duì)照組術(shù)后術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)石膏托固定或支具固定至5°～10°屈曲位3周。術(shù)后6周將支具調(diào)整屈曲30°進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，每天1～2次，每次10～15min，并在支具保護(hù)下行直腿抬高、踝泵等下肢肌肉力量功能訓(xùn)練，術(shù)后6～8周逐步負(fù)重。

4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間(骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛、縱向叩擊痛以及異常活動(dòng)；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線)、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間。采用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AKS)評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)估兩組患者術(shù)前以及術(shù)后9個(gè)月膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)，總分0～200分，得分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)越好。采用Lysholm評(píng)分[7]評(píng)估兩組患者的膝關(guān)節(jié)日常功能及運(yùn)動(dòng)功能，得分0～100分，得分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)日常功能及運(yùn)動(dòng)功能越好。觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括關(guān)節(jié)滲液、積血、感染；下肢靜脈血栓；螺釘與錨釘松動(dòng)、斷裂。計(jì)算各組并發(fā)癥發(fā)生率。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)前，兩組AKS評(píng)分及Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后9個(gè)月，兩組AKS評(píng)分及Lysholm評(píng)分均明顯高于術(shù)前，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。觀察組未出現(xiàn)關(guān)節(jié)滲液、下肢靜脈血栓、螺釘與錨釘松動(dòng)等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0；對(duì)照組發(fā)生關(guān)節(jié)滲液、下肢靜脈血栓并發(fā)癥各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(Fisher=10.083，P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

圖1 患者女性，45歲，運(yùn)動(dòng)時(shí)摔傷。左脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，全麻下行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘結(jié)合錨釘固定治療。a、b.術(shù)前CT三維、二維重建示左膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；c、d.術(shù)前正位、側(cè)位X線片示左脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折；e、f.術(shù)前MRI示左脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折；g、h.行膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘結(jié)合錨釘固定治療后，術(shù)后側(cè)位、正位X線片示左脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折空心釘及錨釘固定位置良好

討 論

脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折又稱PCL脛骨附著區(qū)骨折，多因膝關(guān)節(jié)過(guò)屈時(shí)股骨遭遇向下暴力或膝關(guān)節(jié)過(guò)伸損傷、脛骨屈曲時(shí)脛骨前方遭受暴力所致，可造成患者膝關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定[8]。研究表明，若不能實(shí)現(xiàn)PCL的解剖復(fù)位，則可能導(dǎo)致患者骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]。目前臨床上對(duì)于移位的脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折一般主張進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，固定材料包括克氏針、空心螺釘、錨釘、鋼絲等[10]。但傳統(tǒng)的克氏針因具有固定不穩(wěn)定及退針等缺點(diǎn)，影響患者治療效果，已基本放棄使用[11]。鋼纜、鋼絲固定撕脫骨折塊需人工建立合適的骨隧道，增加了手術(shù)操作難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，本研究采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘結(jié)合錨釘固定治療脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折，發(fā)現(xiàn)該治療方法可有效促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨折愈合時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明空心釘治療與空心釘結(jié)合錨釘固定治療，兩種術(shù)式均可有效促進(jìn)患者骨折愈合，不增加患者手術(shù)創(chuàng)傷，且手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間相當(dāng)?？招尼斀Y(jié)合錨釘固定治療雖然在術(shù)中增加了使用錨釘固定時(shí)間，但有利于骨碎塊的復(fù)位與固定，減少空心釘固定時(shí)間，因此和單獨(dú)使用空心釘治療整體手術(shù)時(shí)間相當(dāng)。脛骨近端血供豐富，且為松質(zhì)骨，兩組均使用空心螺釘固定，骨折固定效果較好，因此兩組骨折愈合時(shí)間并無(wú)明顯區(qū)別。本研究中兩組均采用膝后內(nèi)側(cè)弧形切口，從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌肌間隙進(jìn)入膝關(guān)節(jié)囊，可在骨折處清晰顯露神經(jīng)、血管束，從而在安全有效暴露PCL脛骨止點(diǎn)的基礎(chǔ)上有效保護(hù)血管神經(jīng)束，無(wú)需解剖血管神經(jīng)，避免深靜脈血栓及神經(jīng)損傷[12]。此外，兩組手術(shù)過(guò)程中不切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，避免后期小腿肌力減退，較傳統(tǒng)的S形切口，明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，并促進(jìn)骨折愈合[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后9個(gè)月觀察組AKS評(píng)分及Lysholm評(píng)分均明顯高于術(shù)前和對(duì)照組。提示與單獨(dú)采用空心釘治療相比，采用空心釘結(jié)合錨釘固定治療的術(shù)式更有利于促進(jìn)脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。施樂(lè)輝錨釘為鈦合金材質(zhì)，具有良好的組織相容性，埋入脛骨平臺(tái)內(nèi)無(wú)需二次取出，能夠免除患者二期手術(shù)造成的再次損傷，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，帶線錨釘所帶縫線可耐受50磅的拉伸力，是同樣直徑普通縫線的2.5倍，可以最大限度復(fù)位并固定撕脫骨折塊，增強(qiáng)空心釘?shù)墓潭◤?qiáng)度，有效避免術(shù)中內(nèi)固定骨折塊時(shí)發(fā)生骨折塊破碎、移位的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到良好PCL止點(diǎn)重建效果，患者術(shù)后可盡可能早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[14]。此外，采用錨釘系統(tǒng)結(jié)合帶墊片空心釘固定骨折塊，可使應(yīng)力分散，使各固定點(diǎn)受力相對(duì)均勻，穩(wěn)妥固定大小骨塊，從而為撕脫骨折塊的愈合提供動(dòng)靜結(jié)合的修復(fù)環(huán)境，有助于患者術(shù)后盡可能早地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。

本研究不足：樣本量偏少，患者隨訪時(shí)間較短；未觀察應(yīng)用鉚釘縫合后是否影響脛骨PCL止點(diǎn)撕脫骨折交叉韌帶血供。盡管所用術(shù)式獲得了滿意的早期臨床療效，仍需要大樣本量和長(zhǎng)期隨訪提供更加可靠的結(jié)論。

綜上所述，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路空心釘結(jié)合錨釘固定治療的手術(shù)方式，可有效改善PCL止點(diǎn)撕脫骨折患者術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，且不增加手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。