李明，王德勇，袁娟，張玨，曹亮

1 蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州215101；2 蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科

肺部感染是老年患者全身麻醉（簡(jiǎn)稱全麻）手術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，可影響患者術(shù)后早期康復(fù)，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能退化，免疫功能降低，易導(dǎo)致疾病惡化，引起嚴(yán)重后果，甚至威脅生命安全。因此，早期評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后至關(guān)重要［1］。Toll 樣受體4（TLR4）可識(shí)別革蘭陰性菌脂多糖與宿主壞死細(xì)胞釋放的熱休克蛋白，其與重癥急性胰腺炎小鼠肺損傷炎癥反應(yīng)息息相關(guān)［2］。前白蛋白（PA）由肝細(xì)胞合成，是艾滋病合并肺孢子菌肺炎患者近期預(yù)后的危險(xiǎn)因素［3］。血乳酸（Lac）是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，在感染性休克患兒中呈高表達(dá)［4］。本研究分析了血清TLR4、PA、Lac 水平與老年患者全麻手術(shù)后肺部感染程度及預(yù)后的關(guān)系，以更好指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月—2019 年6 月于蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行全麻手術(shù)后發(fā)生肺部感染的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；②年齡≥60歲；③施行全麻手術(shù)；④術(shù)前無(wú)急慢性感染類疾病，中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；⑤給予頭孢抗感染治療；⑥住院時(shí)間＞7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后合并其他系統(tǒng)感染；②存在精神異常、認(rèn)知障礙；③入組前2 周有抗感染藥物應(yīng)用史。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)者45 例，男23 例、女32 例，年齡（65.19 ±1.82）歲，BMI（22.21 ± 1.02）kg/m2；手術(shù)類型為婦科手術(shù)9 例、胸外科手術(shù)5 例、骨科手術(shù)21 例、普外科手術(shù)10 例，手術(shù)采用微創(chuàng)手術(shù)28 例、傳統(tǒng)手術(shù)17例，手術(shù)時(shí)間（1.68 ± 0.39）h，術(shù)后臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分劃分感染嚴(yán)重程度為輕度（6～7 分）17例、中度（8～9分）15例、重度（10～12分）13例，合并高血壓4例、糖尿病9例、心臟病3例、高脂血癥6例；治療1個(gè)月后生存32例、死亡13例。

1.2 血清TLR4、PA、Lac 檢測(cè)方法 于患者肺部感染確診后（治療前）、治療7 d后分別采集空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min 收集血清，冷凍保存?zhèn)溆?。采用iMark 酶標(biāo)儀（美國(guó)伯樂(lè)）以ELISA 法檢測(cè)血清TLR4，試劑盒購(gòu)自上海瑞番生物科技有限公司；采用Liasys 全自動(dòng)生化分析儀（意大利AMS）以免疫比濁法檢測(cè)血清PA、Lac，試劑盒分別購(gòu)自杭州健立生物科技有限公司、北京雷根生物技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，不同感染嚴(yán)重程度患者血清TLR4、PA、Lac 水平比較行單因素方差分析，不同預(yù)后患者血清TLR4、PA、Lac 水平比較行t檢驗(yàn)；血清TLR4、PA、Lac 與CPIS 評(píng)分關(guān)聯(lián)性行Pearson 進(jìn)行相關(guān)性分析，與預(yù)后的關(guān)系行Logistic 回歸分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線及曲線下面積（AUC）分析血清TLR4、PA、Lac 預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻手術(shù)后肺部不同感染程度老年患者血清TLR4、PA、Lac 水平比較 血清TLR4、Lac 水平重度感染者＞中度感染者＞輕度感染者，PA水平重度感染者＜中度感染者＜輕度感染者（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 全麻手術(shù)后肺部不同感染程度老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比較（± s）

表1 全麻手術(shù)后肺部不同感染程度老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比較（± s）

注：與輕度感染者比較，*P＜0.05；與中度感染者比較，#P＜0.05。

感染程度重度中度輕度n 13 15 17 TLR4（ng/mL）7.20 ± 1.55*#5.71 ± 1.23*4.49 ± 1.06 PA（mg/L）108.29 ± 25.13*#197.34 ± 38.72*231.86 ± 44.25 Lac（mmol/L）7.04 ± 1.49*#5.52 ± 1.17*3.96 ± 1.02

2.2 血清TLR4、PA、Lac 與全麻手術(shù)老年患者術(shù)后肺部感染程度的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析顯示，血清TLR4、Lac 與CPIS 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.538、0.781，P均＜0.05），PA 與CPIS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.799，P＜0.05）。

2.3 全麻手術(shù)后肺部感染不同預(yù)后老年患者血清TLR4、PA、Lac 水平比較 不同預(yù)后患者治療前血清TLR4、PA、Lac 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生存者治療7 d 后血清TLR4、Lac 水平低于死亡者而PA 水平高于死亡者（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 全麻手術(shù)后肺部感染不同預(yù)后老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比較（± s）

表2 全麻手術(shù)后肺部感染不同預(yù)后老年患者血清TLR4、PA、Lac水平比較（± s）

注：與死亡者同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05。

預(yù)后生存者治療前治療7 d后死亡者治療前治療7 d后n 32 13 TLR4（ng/mL）5.60 ± 1.50 4.03 ± 1.32*5.88 ± 1.62 6.05 ± 2.01 PA（mg/L）186.14 ± 32.79 240.56 ± 50.37*181.02 ± 36.08 192.35 ± 40.11 Lac（mmol/L）5.31 ± 1.18 3.49 ± 1.10*5.52 ± 1.34 5.23 ± 1.74

2.4 血清TLR4、PA、Lac 水平與患者預(yù)后的關(guān)系Logistic回歸分析顯示，血清TLR4、PA、Lac是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血清TLR4、PA、Lac與預(yù)后關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5 血清TLR4、PA、Lac 對(duì)全麻術(shù)后肺部感染老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線分析顯示，血清TLR4、PA、Lac 聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 為0.904，大于任一單一指標(biāo)；其敏感度為84.62%，特異度為90.62%。見(jiàn)表4。

表4 血清TLR4、PA、Lac對(duì)全身麻醉術(shù)后肺部感染老年患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

PA 具有維持機(jī)體免疫功能蛋白活性的作用，能清除感染過(guò)程釋放入外周循環(huán)的有毒代謝物質(zhì)，其水平降低可導(dǎo)致機(jī)體基礎(chǔ)代謝失衡［6］。LI 等［7］報(bào)道顯示，PA 是預(yù)測(cè)特發(fā)性肺纖維化預(yù)后的可靠指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，重度肺部感染者血清PA 水平較低，與CPIS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與預(yù)后顯著相關(guān)，可反映患者病情、預(yù)測(cè)患者預(yù)后。全麻術(shù)后肺部感染老年患者常因身體不適、術(shù)后限制等導(dǎo)致蛋白攝入不足，加之肺炎所致發(fā)熱可增加機(jī)體對(duì)PA 的消耗，故PA 水平降低。當(dāng)肺部感染合并低PA水平時(shí)，可延遲感染肺組織的恢復(fù)，加重胸腔積液，進(jìn)一步損害肺功能；同時(shí)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，增加二重感染風(fēng)險(xiǎn)，使感染遷延不愈，最終加重患者病情，從而影響患者預(yù)后［8］。因此，提高老年肺部感染患者PA 水平，有助于患者病情與預(yù)后的改善。同時(shí)本研究ROC 曲線分析顯示，PA 預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC 為0.793，呈現(xiàn)出較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為臨床預(yù)測(cè)患者預(yù)后提供參考。

TLR4 定位于9 號(hào)染色體，具有天然免疫、獲得性免疫識(shí)別作用，可被機(jī)體最強(qiáng)的抗原遞呈細(xì)胞樹(shù)突細(xì)胞表達(dá)［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后肺部重度感染老年患者血清TLR4 水平高于中度、輕度感染者，并與CPIS 評(píng)分呈正相關(guān)，提示TLR4 與肺部感染嚴(yán)重程度有關(guān)。RAMSTEAD 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，TLR4 在肺部感染動(dòng)物中的表達(dá)高于健康動(dòng)物。ZHANG等［11］采用小RNA 技術(shù)沉默TLR4 表達(dá)，發(fā)現(xiàn)由脂多糖誘導(dǎo)的肺炎損傷明顯減輕。以上研究均論證了本研究的結(jié)果。肺部感染后，病原體可刺激樹(shù)突細(xì)胞表達(dá)TLR4；并且病原體損傷肺組織后，壞死細(xì)胞釋放的熱休克蛋白可被TLR4 識(shí)別，從而介導(dǎo)TLR4 大量合成與釋放，使其在外周循環(huán)中表達(dá)升高［12］。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，生存者治療7 d 后血清TLR4 低于死亡者，血清TLR4與患者預(yù)后顯著相關(guān)，提示TLR4可能有助于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)。后續(xù)的ROC 分析顯示，TLR4 預(yù)測(cè)全麻術(shù)后肺部感染老年患者預(yù)后的AUC 為0.763，截?cái)嘀禐椋?.44 ng/mL，敏感度為92.31%，特異度為59.38%，可為臨床預(yù)后評(píng)價(jià)提供量化參考。趙丹等［13］研究顯示，重癥肺炎病死患者血清與肺泡灌洗液TLR4 水平高于生存者，本研究與之結(jié)論相似。TLR4能向胞內(nèi)傳導(dǎo)信號(hào)，通過(guò)核轉(zhuǎn)錄因子κB等途徑，激活白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α 等下游炎癥介質(zhì)，引起級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損傷肺組織，并加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，故可影響患者預(yù)后［14］。

Lac 是體內(nèi)無(wú)氧酵解的產(chǎn)物，現(xiàn)階段關(guān)于Lac 與肺部感染嚴(yán)重程度、預(yù)后關(guān)系的報(bào)道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，全麻術(shù)后肺部重度感染老年患者血清Lac 水平較高，血清Lac水平與CPIS評(píng)分呈正相關(guān)、與預(yù)后顯著相關(guān)，其可反映患者感染嚴(yán)重程度并影響患者預(yù)后。這可能是因?yàn)榉尾扛腥驹斐山M織低氧與周圍循環(huán)低灌注，糖有氧代謝途徑三羧酸循環(huán)無(wú)法正常進(jìn)行，導(dǎo)致糖酵解途徑被激活，丙酮酸產(chǎn)生量增加，使Lac合成量增多并釋放入血；大量增加的Lac可導(dǎo)致酸中毒與酸堿平衡紊亂，增加治療難度，從而影響患者預(yù)后。本研究顯示，血清TLR4、PA、Lac 聯(lián)合預(yù)測(cè)全麻術(shù)后肺部感染老年患者預(yù)后的AUC 為0.904，大于任一單一指標(biāo)，敏感度為84.62%，特異度為90.62%，可為臨床預(yù)后判斷提供一定參考。但由于本研究入組患者較少，可能造成數(shù)據(jù)的偏倚，有待后續(xù)進(jìn)一步積累病例加以驗(yàn)證。

綜上所述，血清TLR4、PA、Lac 水平與老年患者全麻手術(shù)后肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)，可為臨床評(píng)估患者病情、預(yù)測(cè)預(yù)后提供參考，調(diào)控TLR4、PA、Lac 水平可能有助于肺部感染的控制與預(yù)后的改善。