蔡沁雯，錢豪英，楊鈺鳳，孫惠萍，葛婷捷，后曉群，向瀾，周劍斌，舒薇

(上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070)

0 引言

處方審核是藥師日常的重要工作內(nèi)容之一，也是保障患者安全合理用藥的有效手段。隨著國家衛(wèi)健委正式發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，使得藥師成為處方審核工作的第一責任人[1]。同時該《規(guī)范》對藥師的審方能力及對門診處方的審核、干預也進一步提出了要求。為了更好地執(zhí)行、實施該《規(guī)范》內(nèi)容，本研究以我院門診藥房2019年6月至8月和2020年6月至8月期間藥師干預的不合理處方為對象進行回顧性分析，將我院門診審方藥師在加強處方審核及不合理處方干預力度前后的數(shù)據(jù)作對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本次研究對象以2019年6月至8月期間我院門診處方干預記錄中錄入的不合理處方為對照組，2020年6月至8月我院門診處方干預記錄中錄入的不合理處方為觀察組，對門診不合理處方干預的結(jié)果進行回顧性分析。

1.2 方法

藥師以《處方管理辦法》[2]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]、《新編藥物學(第17版)》[4]及相關(guān)藥品說明書等資料為依據(jù)，對處方的規(guī)范性與適宜性進行評價，對問題處方及時與臨床醫(yī)師溝通，進行干預。并將干預前后不合理處方數(shù)、干預成功率按不合理處方類型分布[5]應用Excel進行分類統(tǒng)計。

1.2.1 未成功干預的處方帕累托圖分析

對對照組的數(shù)據(jù)進行整理，以不合理處方類型為橫坐標，以未修改處方數(shù)為縱坐標繪制直方圖，再以累計構(gòu)成比作為縱坐標繪制折線圖[6]，兩者共同構(gòu)成帕累托圖。依照帕累托法則[7]，(亦稱為8/2法則，即百分之八十的問題是百分之二十的原因所造成的。)針對干預成功率較低的不合理處方進行原因分析并制定改進措施。

1.2.2 原因分析與改進措施

根據(jù)未成功修改的處方類型，分析其原因并制定相應的改進措施：(1)大多數(shù)適應證不適宜處方因高峰時期窗口患者較多一時來不及修改處方，容易造成患者等待時間變長而產(chǎn)生不滿情緒，事后經(jīng)常找不到開方醫(yī)生?，F(xiàn)規(guī)定每天由專人負責實時與醫(yī)師聯(lián)系對不合理處方進行登記與修改。對于當下未能聯(lián)系上開方醫(yī)師的，由審方藥師判定可否先將藥品予以發(fā)放再由專人跟進醫(yī)師進行處方修改[8]；(2)對于重復開藥問題，有些為跨科室重復用藥系統(tǒng)無法攔截，有些為患者要求。對于跨科室重復開藥問題，整理門診一品兩規(guī)藥品目錄后交由工程師對我院HIS系統(tǒng)進行升級進行源頭上的攔截，以避免類似問題的發(fā)生。對于患者要求的，向其闡明醫(yī)院規(guī)章制度后作退藥處理；(3)對于同一科室存在同一類型普遍用藥問題的情況，就該問題與臨床主任進行溝通，對藥品的合理應用達成共識；(4)對于多次溝通無效的醫(yī)師，通過處方質(zhì)量考評對其不合理處方采用行政干預手段。

1.2.3 實施改進措施

統(tǒng)計實施改進措施后的觀察組數(shù)據(jù)，既2020年6月至8月我院門診處方干預記錄中錄入的不合理處方，對比對照組與觀察組不合理處方發(fā)生與干預情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)c2檢驗。P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 帕累托圖分析不合理處方干預成功率低下的原因

圖1 未成功干預的處方帕累托圖

依據(jù)帕累托法則，累計構(gòu)成比區(qū)間在0%～80%的主要有三類不合理處方類型：適應證不適宜、給藥途徑不適宜以及重復給藥。提示這三類處方未能成功修改的占比較大。

2.2 門診藥師不合理處方干預結(jié)果對比

根據(jù)表1可知，對照組不合理處方數(shù)為1800張，干預后不合理處方數(shù)為294張，處方干預成功率為83.67%。觀察組不合理處方數(shù)為1442張，較對照組減少了358張?zhí)幏?。觀察組干預后不合理處方數(shù)為175張，處方干預成功率為87.86%，較對照組同比提升了4.19%。

表1 加強不合理處方干預前后結(jié)果對比

3 討論

經(jīng)審方藥師干預后我院門診不合理處方數(shù)有了較為明顯的改善，處方質(zhì)量也相對有所提升，由此可見審方藥師在確保臨床合理用藥與患者用藥安全方面有著不可或缺的作用。在今后工作過程中，擬通過強化以下方面來確保審方藥師對門診處方做到有效干預、減少藥品的不合理應用：

3.1 提升藥師的審方能力

隨著藥學服務模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療機構(gòu)對藥學要求的提高，為臨床提供專業(yè)、合理的用藥指導逐漸成為藥師今后工作發(fā)展的方向和重點。對于調(diào)劑部門的藥師來說，在調(diào)劑過程中除了遵守最基本的“四查十對”制度，如何從處方審核基本知識、常見病處方審核、特殊人群藥物處方審核及特殊情況藥物處方審核等方面，盡快提升自身的審方能力和技巧，使藥師專業(yè)技術(shù)價值得到更深層和更寬廣的體現(xiàn)，值得深思。建議在我院現(xiàn)有審方藥師的基礎上，加快所有藥師通過審方藥師規(guī)范化考核的步伐，可將考核結(jié)果與績效掛鉤，以便更快地全面鋪開到日常的審方工作中去。與此同時，鼓勵藥劑人員定期參加提升處方審核相關(guān)能力的培訓班，并在科內(nèi)定期展開培訓，就藥物相互作用、配伍禁忌等內(nèi)容進一步加深學習，全面強化藥師的審方能力[9]，嚴把處方關(guān)，為患者的安全用藥保駕護航。

3.2 確保與臨床醫(yī)師的良性溝通

針對處方干預中遇到的典型問題以及存在爭議的處方，應由醫(yī)務科、藥劑科與臨床科室主任共同協(xié)商、審議后，制定統(tǒng)一的處方審核標準，提高之后門診的審方效率。在日常工作中，藥師應與臨床醫(yī)師保持友好聯(lián)系[10]，在修改處方過程中盡量向醫(yī)師闡明修改原因，最大限度爭取醫(yī)師對藥師以服務臨床為出發(fā)點，提升醫(yī)療機構(gòu)處方質(zhì)量與合理用藥水平為目標的工作予以理解，以此雙方才能更好地通過協(xié)作切實解決處方與用藥問題，降低不合理用藥可能帶來的風險。

3.3 推進完善信息系統(tǒng)

通過臨床工作的實踐，對處方審核中遇到的問題進行統(tǒng)計，就收集到的問題對合理用藥系統(tǒng)規(guī)則庫展開定期維護與優(yōu)化。對一些不合理處方呈假陽性的提示進行刪減，減少不必要的彈窗，減輕審方藥師的工作負擔并減少患者的等待時間，提升發(fā)藥效率。

此外，我院正在快推進前置審方軟件的上線，目前已開放部分科室的前置審方功能。前置審方軟件能夠彌補因不同審方藥師專業(yè)素養(yǎng)差異，知識與技能水平不同[1]而帶來的人工審方的不足，真正做到事先攔截大多數(shù)不合理處方，減輕前臺發(fā)藥藥師的工作壓力，提高處方合格率的同時簡化處方修改流程，盡量避免了因處方修改問題給患者帶來的不便以及因此可能產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾激化問題[8]。

3.4 開展對醫(yī)師的藥學知識培訓

部分醫(yī)師可能對非自身專業(yè)領域的藥學知識涉獵不深或未能及時更新相關(guān)藥學知識信息。造成開具處方時因?qū)λ幬锊皇煜ざ纬傻姆N種不合理用藥。建議院內(nèi)定期開展針對醫(yī)師的藥學知識培訓，由專業(yè)藥學人員為醫(yī)師加強對抗菌、麻精、腸外營養(yǎng)等藥品的規(guī)范化應用；及時向醫(yī)師介紹最新藥品信息，包括其適應證、用法用量、藥代動力學特征以及藥物相互作用等，從源頭提高處方合格率[11]。

另一方面，醫(yī)師擁有較為完整的西方醫(yī)藥學知識架構(gòu)，但對中藥的適應證、藥理藥性方面的認識仍有欠缺[12]。目前，各科室開具中成藥多以藥品說明書所列適應證與用法用量來開具，缺乏辯證的過程以及相應的中醫(yī)證型的診斷。例如：強力枇杷露實際適用于痰熱傷肺所致的痰少久咳或無痰干咳者[13]。然而臨床未經(jīng)辯證便普遍用于各類咳嗽患者。從提升患者合理用藥的角度出發(fā)，建議我院為醫(yī)師定期開展中醫(yī)理論知識的相關(guān)培訓，避免中成藥的不合理應用及濫用。

綜上所述，審方藥師對于不合理處方的及時干預對患者的安全、合理用藥，對醫(yī)療機構(gòu)的處方質(zhì)量有著舉足輕重的影響。在新醫(yī)改背景下，藥學服務轉(zhuǎn)型的過程是挑戰(zhàn)也是機遇。藥師們想要藥學服務落地開展仍需要持續(xù)的努力和長期的堅持，通過增強自身專業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、人性化的藥學技術(shù)服務。當然，處方干預是一項長期進行中的管理工作，只有多部門通力協(xié)作，建立高效的長效監(jiān)管機制，才能確保我院在用藥安全、合理、經(jīng)濟、有效的道路上走得更平穩(wěn)順利。