王雙順，徐能夢

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

分娩疼痛指的是在生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦感受到的由于子宮不斷收縮、宮口擴(kuò)張造成的疼痛[1]，在生產(chǎn)過程中持續(xù)存在且難以忍受，害怕分娩疼痛也是多數(shù)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的原因之一[2]，但剖宮產(chǎn)除麻醉方面的風(fēng)險外，還可能在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中較為嚴(yán)重的包括大出血、子宮內(nèi)膜異位癥、感染等。分娩鎮(zhèn)痛是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失的措施，能夠保證母嬰安全?，F(xiàn)代臨床中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛，能夠降低分娩疼痛，減少因此帶來的恐懼，使分娩順利完成，提高自然分娩率[3]。我國的分娩鎮(zhèn)痛率同發(fā)達(dá)國家進(jìn)行比較有著較大的差距存在，提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對分娩鎮(zhèn)痛的重視。麻醉護(hù)士具有?？谱o(hù)士的特性[4]，能夠掌握麻醉的基本理論和技術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的操作和原理，還能有效處理常見合并癥，能夠就麻醉知識、分娩鎮(zhèn)痛知識向產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教。以往的研究中有關(guān)于麻醉護(hù)士在分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理配合中報道，但在麻醉護(hù)士關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛中鎮(zhèn)痛管理的研究尚未涉及，本文對麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理模式對分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果影響進(jìn)行分析，正文闡述如下。

1 資料和方法

1.1 資料

于我院接收的產(chǎn)婦中選取90例開展本次研究，病例選取時間：2019年1月至2019年12月，分組方法：隨機(jī)數(shù)字表法，共兩組(對照組、觀察組)。所有產(chǎn)婦在知情本次研究的情況下自愿簽署了知情同意書。本次研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有研究對象均為初產(chǎn)婦，單胎頭位；(2)所有產(chǎn)婦自愿選擇順產(chǎn)以及椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵行鎮(zhèn)痛分娩；(3)B超等影像學(xué)檢查顯示，胎兒宮內(nèi)情況良好，無先天畸形情況存在。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或合并癥的產(chǎn)婦；(2)存在前置胎盤、臍帶脫垂、胎盤早剝的產(chǎn)婦；(3)存在麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。

對照組(n=45)：年齡為22～34歲，年齡平均值(27.65±2.01)歲。孕周范圍：37～42周，孕周均值為(39.00±1.04)周。受教育程度：初中及以下7例，高中14例，大專及以上24例。

觀察組(n=45)：年齡為23～35歲，年齡平均值(27.73±2.10)歲。孕周范圍：37～41周，孕周均值為(39.06±1.12)周。受教育程度：初中及以下6例，高中16例，大專及以上23例。

組間基線資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均采用電子鎮(zhèn)痛泵，藥物配置：舒芬太尼30μg加1%羅哌卡因10mL加生理鹽水稀釋至100mL，充分混勻后注入自控鎮(zhèn)痛泵中，濃度為舒芬太尼0.3μg/mL、羅哌卡因1mg/mL，自控量設(shè)置為6mL，鎖定時間為25min，背景劑量為每小時6mL，在宮口全開后停藥。

對照組：分娩鎮(zhèn)痛護(hù)理常規(guī)。將瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛泵的操作方法、注意事項詳細(xì)告知產(chǎn)婦。在產(chǎn)婦宮口開大2～3cm時，助產(chǎn)士為產(chǎn)婦建立靜脈輸液通道，麻醉師根據(jù)預(yù)先設(shè)置采用羅哌卡因椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，助產(chǎn)士對產(chǎn)程進(jìn)展情況行觀察，在宮口全開后停止注藥。

觀察組：由麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理模式。(1)產(chǎn)前：麻醉護(hù)士在產(chǎn)前通過圖片、視頻等方式向產(chǎn)婦介紹分娩的生理過程、分娩疼痛出現(xiàn)原因、分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用方法以及優(yōu)越性、并發(fā)癥的應(yīng)對方法等內(nèi)容，詳細(xì)說明藥物不良反應(yīng)情況，提高產(chǎn)婦對于麻醉藥物安全性的認(rèn)知水平，加深產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的了解程度；邀請經(jīng)歷過無痛分娩的產(chǎn)婦現(xiàn)身說法，起到榜樣作用，進(jìn)而促進(jìn)產(chǎn)婦無痛分娩信心的增強(qiáng)。(2)產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛管理：麻醉護(hù)士對分娩鎮(zhèn)痛麻醉室的儀器設(shè)備、麻醉藥品、搶救用物是否準(zhǔn)備齊全，確保儀器設(shè)備處于正常運行狀態(tài)；第一產(chǎn)程，麻醉護(hù)士安排產(chǎn)婦進(jìn)入單人待產(chǎn)間，并陪伴在產(chǎn)婦身邊與其進(jìn)行溝通交流，將所使用的麻醉藥物安全性告知產(chǎn)婦，緩解產(chǎn)婦的焦慮、緊張及擔(dān)憂情緒。在注入麻醉鎮(zhèn)痛藥物后，麻醉護(hù)士對產(chǎn)婦用藥后的反應(yīng)、宮縮以及胎心情況進(jìn)行密切觀察，根據(jù)結(jié)果對鎮(zhèn)痛藥的輸注速度進(jìn)行調(diào)整，予以面罩吸氧，針對出現(xiàn)呼吸抑制的情況，予以簡易呼吸器加壓給氧，停止輸注藥物。麻醉護(hù)士對靜脈鎮(zhèn)痛藥物的實時輸注劑量、追加次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控，耐心傾聽產(chǎn)婦的主訴，對鎮(zhèn)痛藥物的效果進(jìn)行評估，在保證產(chǎn)婦獲得良好鎮(zhèn)痛效果的同時，確保產(chǎn)婦能夠順利分娩；第二產(chǎn)程，在宮口全開進(jìn)入第二產(chǎn)程后停止泵注麻醉鎮(zhèn)痛藥物，麻醉護(hù)士對產(chǎn)婦的疼痛程度進(jìn)行評估，指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的屏氣時機(jī)，告知產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展，并予以鼓勵和支持，讓產(chǎn)婦明白分娩鎮(zhèn)痛并不是完全無痛感，避免溝通不暢導(dǎo)致矛盾發(fā)生，提高產(chǎn)婦的配合度，同時將新生兒所需物品、各種搶救器械準(zhǔn)備好，準(zhǔn)備進(jìn)行Apgar評分；第三產(chǎn)程，麻醉護(hù)士密切監(jiān)測患者呼吸、血壓、子宮收縮以及陰道出血量等情況，成功娩出胎兒后，麻醉護(hù)士重啟鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)產(chǎn)婦實際情況追加藥物，直至?xí)幙p合完畢。將止痛泵撤下，麻醉護(hù)士將新生兒情況告知產(chǎn)婦，對產(chǎn)婦產(chǎn)后的情緒進(jìn)行開導(dǎo)，運送母嬰回到產(chǎn)后休養(yǎng)室，告知產(chǎn)婦早期下床活動的目的、作用。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

(1)在不同時間點(潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組產(chǎn)婦的疼痛程度，讓產(chǎn)婦在標(biāo)有刻度(10cm左右)的直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，數(shù)字0～10分別表示不同的疼痛程度，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

(2)兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后根據(jù)分娩過程中的實際情況對麻醉護(hù)士鎮(zhèn)痛管理情況進(jìn)行評價，其中包括非常滿意、基本滿意、不滿意三個選項，滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

(3)觀察和記錄兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間。

(4)在術(shù)中、術(shù)后觀察兩組產(chǎn)婦是否出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采取率表示，采用c2檢驗，計量資料采取平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

觀察組產(chǎn)婦不同時間點的VAS評分與對照組相比較明顯更低(P<0.05)。

見表1所示：

表1 對比兩組的VAS評分(±s，分)

表1 對比兩組的VAS評分(±s，分)

組別 例數(shù)(n) 潛伏期 活躍期 宮口近全時宮口開全時對照組 45 6.40±1.897.45±0.91 8.17±1.398.70±1.22觀察組 45 2.34±1.102.43±0.64 2.70±1.323.68±0.26 t值 - 12.454 30.269 19.142 26.996 P值 - 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 鎮(zhèn)痛滿意度

觀察組產(chǎn)婦與對照組之間比較鎮(zhèn)痛滿意度存在顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組的鎮(zhèn)痛滿意度[n(%)]

2.3 產(chǎn)程時間

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程相較于對照組均更短(P<0.05)，兩組之間對比第三產(chǎn)程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較(±s，d)

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較(±s，d)

組別 例數(shù)(n) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程對照組 45 565.84±112.63 77.01±11.35 5.84±2.67觀察組 45 457.93±100.52 62.82±10.24 5.69±2.48 t值 - 4.795 6.227 0.276 P值 - 0.001 0.001 0.783

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組產(chǎn)婦術(shù)中及術(shù)后的麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生率同對照組進(jìn)行比較差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 對比兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

目前的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類。非藥物性鎮(zhèn)痛包括全程陪伴心理干預(yù)法、呼吸法、水針注射法、導(dǎo)樂陪伴聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀等，其優(yōu)點是對產(chǎn)程和胎兒無影響，但鎮(zhèn)痛效果不太理想[5]；藥物性鎮(zhèn)痛包括笑氣吸入法、肌注鎮(zhèn)痛藥物法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法等。其中椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法的鎮(zhèn)痛效果最為確切。我國的剖宮產(chǎn)率在50%以上[6]，分娩鎮(zhèn)痛率<1%，分析原因在于，醫(yī)護(hù)人員未充分認(rèn)識到分娩鎮(zhèn)痛的重要性，產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士認(rèn)為鎮(zhèn)痛會對產(chǎn)婦的宮縮、產(chǎn)力及產(chǎn)程造成不利影響，因此對分娩鎮(zhèn)痛的接受程度不高；孕產(chǎn)婦及其家屬對分娩鎮(zhèn)痛知識的缺乏；麻醉科開展新業(yè)務(wù)參與意識不強(qiáng)，我國大多數(shù)醫(yī)院都是根據(jù)手術(shù)臺數(shù)量配比麻醉醫(yī)師人員，人力資源緊張，在應(yīng)對分娩鎮(zhèn)痛方面與產(chǎn)婦接觸時間短，分娩鎮(zhèn)痛管理存在一定的隱患；分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)術(shù)之間存在收益差距。

麻醉護(hù)士在臨床中參與了麻醉藥品、麻醉物品的管理以及麻醉器具和儀器的維護(hù)與管理，同時參與了臨床麻醉工作、麻醉恢復(fù)室的管理[7,8]，并負(fù)責(zé)麻醉資料的整理，近年來隨著麻醉學(xué)科的迅速發(fā)展，麻醉護(hù)士的職責(zé)范圍逐漸變廣，增加了無痛胃腸鏡、疼痛治療、無痛人流、鎮(zhèn)痛泵的管理與隨訪等工作職責(zé)[9]。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，具有起效快、維持時間短的特點，95%以上的瑞芬太尼可隨尿液排出體外[10]，不會在體內(nèi)蓄積。瑞芬太尼靜脈自控給藥是一種操作簡便、鎮(zhèn)痛效果良好的新型分娩鎮(zhèn)痛方式，麻醉藥物用量僅為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的1/10[11]，尤其適合應(yīng)用在存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證、拒絕椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中。但在瑞芬太尼靜脈自控給藥中常有心率減慢、呼吸抑制等不良情況發(fā)生，因此限制了靜脈分娩鎮(zhèn)痛在臨床中的推廣普及。常規(guī)的產(chǎn)科護(hù)理有嚴(yán)重的安全隱患存在，近年來隨著麻醉護(hù)士在分娩鎮(zhèn)痛中的介入，加強(qiáng)了瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛分娩的管理，能夠?qū)δ笅霠顩r進(jìn)行監(jiān)測，對異常情況及時進(jìn)行處理，在不影響產(chǎn)程進(jìn)展的情況下可減輕分娩疼痛，且麻醉護(hù)士能夠密切關(guān)注麻醉藥物用量，防止因藥物過量而出現(xiàn)呼吸或循環(huán)抑制情況[12]。

麻醉護(hù)士是指專門從事麻醉學(xué)及分支學(xué)科工作的護(hù)理人員[13]，其能夠積極協(xié)助麻醉師完成臨床麻醉、疼痛診療等工作，在分娩鎮(zhèn)痛管理中，麻醉護(hù)士對鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及應(yīng)對方法比較熟悉，通過對產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛健康宣教和管理，可使產(chǎn)婦正確認(rèn)知分娩鎮(zhèn)痛，了解到分娩鎮(zhèn)痛的安全性，并向產(chǎn)婦介紹選擇方法、時機(jī)、鎮(zhèn)痛管理等內(nèi)容，提高產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的配合度，另外麻醉護(hù)士可根據(jù)產(chǎn)婦實際情況進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，了解產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求，在保證鎮(zhèn)痛過程連續(xù)性、完整性的同時可縮短產(chǎn)程，為產(chǎn)婦提供安全、有效的麻醉護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)分娩鎮(zhèn)痛效果的提高[14]。

本次研究中，觀察組產(chǎn)婦不同時間點的VAS評分均更低，且鎮(zhèn)痛滿意度更高，產(chǎn)程比對照組短，且不良反應(yīng)輕微，充分說明了由麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理能夠有效減輕疼痛程度，縮短產(chǎn)程，為產(chǎn)婦提供安全、舒適、有效的分娩過程，因此產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度更高，這是因為，由麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理通過圍產(chǎn)期產(chǎn)程調(diào)試以及分娩鎮(zhèn)痛健康宣教，全程陪伴產(chǎn)婦并進(jìn)行指導(dǎo)，能夠讓產(chǎn)婦正確掌握瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛分娩方法，能夠緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛，促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩信心增強(qiáng)，同非專業(yè)人士管理相比，能夠更好地保證母嬰生命安全。另外麻醉護(hù)士的介入能夠減少麻醉醫(yī)生的工作量，協(xié)助麻醉醫(yī)生順利完成工作，有助于產(chǎn)婦對醫(yī)護(hù)人員滿意度的提高。

總而言之，由麻醉護(hù)士主導(dǎo)的鎮(zhèn)痛管理適合推廣應(yīng)用在分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦圍產(chǎn)期，在降低疼痛程度、縮短產(chǎn)程方面具有良好的促進(jìn)作用，且不良反應(yīng)少，可提高產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛滿意度。