劉偉濤

（東莞市松山湖中心醫(yī)院急診科，廣東 東莞 523326）

急性腦梗死為臨床常見危重癥，具有高死亡率、高致殘率的特點，現(xiàn)已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題，引起臨床高度重視。超早期阿替普酶靜脈溶栓指在急性腦梗死發(fā)病3 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療，以最大限度促進(jìn)血管再通、改善腦梗死癥狀[1]。研究顯示，早期靜脈溶栓對急性腦梗死具有良好的治療效果，但仍有部分患者存在好轉(zhuǎn)后惡化的情況[2]。雖然國內(nèi)對急性腦梗死患者預(yù)后的研究和報道較多，但目前尚未明確超早期阿替普酶靜脈溶栓治療好轉(zhuǎn)后惡化的具體機制。有研究表明，病情進(jìn)展、機體素質(zhì)等多種因素均可能影響急性腦梗死患者預(yù)后；但患者接受超早期阿替普酶靜脈溶栓治療好轉(zhuǎn)后惡化的背景和表現(xiàn)比較復(fù)雜，目前尚未明確[3]。因此，本研究探討了急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的影響因素，旨在為急性腦梗死的干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月東莞市松山湖中心醫(yī)院收治的97例急性腦梗死患者的臨床資料，根據(jù)治療前、治療后24 h及治療后3個月時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]變化分析患者病情（0～42分，得分越高患者神經(jīng)缺損越嚴(yán)重），將患者分為未惡化組（治療后24 h NIHSS評分較治療前降低，治療后3個月與治療后24 h比降低）77例和惡化組（治療后24 h NIHSS評分較治療前降低，但治療后3個月與治療后24 h比未降低甚至升高）20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；既往無精神疾病，且認(rèn)知功能正常者；發(fā)病至入院接受治療時間< 3 h者；臨床資料完整者；符合溶栓適應(yīng)證，并接受超早期阿替普酶靜脈溶栓治療者；無免疫系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并艾滋病、乙肝等嚴(yán)重感染性疾病者；心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；合并顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)動脈瘤者；入組前3個月內(nèi)合并重大頭顱外傷史或卒中史者；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者；合并出血性血液系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均接受超早期阿替普酶靜脈溶栓治療。并通過電子病歷收集兩組患者臨床資料，包括年齡、性別、房顫、高血壓、糖尿病、溶栓時間、溶栓前NIHSS、急性卒中TOAST分型[6]（動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈病變及其他）、牛津郡社區(qū)卒中計劃（OCSP）分型[7]（完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEUT）。其中BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）；采集患者治療前血液標(biāo)本，通過PUN-2048B型全自動凝血分析儀（北京普天新橋技術(shù)有限公司）檢測PT、APTT，通過XFA6100A型血液細(xì)胞分析儀（普朗醫(yī)療器械公司）檢測WBC、NEUT水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①單因素分析。對急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素進(jìn)行單因素分析。②多因素分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量通過多因素Logistic回歸分析篩選獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的獨立危險因素。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 惡化組患者發(fā)生房顫、完全前循環(huán)梗死占比均高于未惡化組，溶栓時間長于未惡化組，溶栓前NIHSS評分、WBC水平均高于未惡化組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.05），見表1。

表1 急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的單因素分析

續(xù)表1

2.2 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，房顫、溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、完全前循環(huán)梗死、WBC水平高均為影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.344、1.575、1.752、1.885、2.038，均P< 0.05），見表 2。

表2 急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的多因素Logistic回歸分析

3 討論

阿替普酶為急性腦梗死治療的一線藥物，作為重組組織型纖溶酶原激活劑可促進(jìn)血栓溶解，進(jìn)而加速腦梗死再通、減輕腦組織損傷。急性腦梗死患者接受超早期阿替普酶靜脈溶栓后病情均好轉(zhuǎn)，但部分患者病情好轉(zhuǎn)后會再發(fā)生惡化情況，預(yù)后存在差異。因此，分析急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素，可為制定超早期阿替普酶靜脈溶栓后臨床干預(yù)方案、改善急性腦梗死患者預(yù)后提供依據(jù)[8-9]。

本研究中，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，房顫、溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、完全前循環(huán)梗死、WBC水平高均為急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素。房顫指心跳頻率往往快且不規(guī)則，急性腦梗死患者若存在房顫，心律驟變后可增加血管壁血栓脫落的風(fēng)險，脫落的血栓進(jìn)入心臟微循環(huán)會造成小血管阻塞，增加梗死缺血范圍，并破壞血管收縮舒張能力；同時急性腦梗死患者在超早期阿替普酶靜脈溶栓后，會使阻塞處的血栓溶解，房顫可促進(jìn)血栓流動，增加出血風(fēng)險，進(jìn)而影響患者預(yù)后[10]。因此臨床研究中需進(jìn)一步探索房顫對靜脈溶栓療效的影響，在對急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療前也需要嚴(yán)格篩選出房顫患者，對患者進(jìn)行綜合評估，控制患者房顫，同時掌握溶栓的適應(yīng)證和禁忌證。完全前循環(huán)梗死、溶栓前NIHSS評分高為影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素，分析其原因為，完全前循環(huán)梗死指完全大腦中動脈閉塞，患者腦組織缺血、缺氧嚴(yán)重，且周圍神經(jīng)細(xì)胞可發(fā)生不可逆性損傷，影響神經(jīng)功能；NIHSS評分可評估患者神經(jīng)功能受損情況，溶栓前NIHSS評分高、完全前循環(huán)梗死提示急性腦梗死患者腦梗死病情嚴(yán)重，神經(jīng)功能受損加劇，經(jīng)超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化風(fēng)險高[11]。針對完全前循環(huán)梗死、溶栓前NIHSS評分高的患者，臨床中應(yīng)及時開通阻塞血管，并重點關(guān)注溶栓前NIHSS評分過高的患者，根據(jù)溶栓后24 h、3 d、7 d的NIHSS評分的差值來判斷治療效果和患者病情，采取診斷性措施從而最大限度避免腦細(xì)胞不可逆缺血壞死。

此外，本研究結(jié)果顯示，溶栓時間長也為影響急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素，急性腦梗死患者腦血管腔狹窄甚至堵塞，可誘導(dǎo)神經(jīng)功能損傷，研究顯示，隨著急性腦梗死后接受治療時間的延長，腦組織缺血、缺氧時長增加，血管周圍組織將產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)功能損傷，并且中心壞死區(qū)域周圍可形成缺血半暗帶區(qū)，最后可導(dǎo)致中心壞死區(qū)域面積延伸擴展至整個缺血半暗帶區(qū)，造成不可逆性的腦神經(jīng)壞死[12]。然而缺血半暗帶區(qū)屬于可逆性進(jìn)展，臨床中可縮短溶栓時間，從而早期及時解除患者缺血、缺氧狀態(tài)，挽救缺血半暗帶區(qū)，阻止患者的神經(jīng)功能造成不可逆性的損傷。急性腦梗死發(fā)生后，腦組織缺氧損傷，可釋放大量炎性因子，誘導(dǎo)WBC水平上升，同時WBC可大量聚集于血管受損處，同時釋放氧自由基，促進(jìn)血小板活化，進(jìn)一步破壞凝血、抗凝機制，增加血管阻塞程度，并影響接受超早期阿替普酶靜脈溶栓后側(cè)支循環(huán)的建立，導(dǎo)致病情好轉(zhuǎn)后惡化風(fēng)險增加，因此臨床應(yīng)密切關(guān)注并控制患者WBC水平[13]。

綜上，房顫、完全前循環(huán)梗死、溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、WBC水平高為急性腦梗死患者超早期阿替普酶靜脈溶栓好轉(zhuǎn)后惡化的危險因素，臨床需密切關(guān)注存在上述危險因素的患者的病情，并采取針對性措施，進(jìn)而提高超早期阿替普酶靜脈溶栓干預(yù)效果，改善患者預(yù)后。