童干益

妊娠為女性的特殊生理階段，隨著雌激素、孕酮等代謝指標的改變，機體極易出現(xiàn)糖代謝異常、糖耐量減退或是潛在的胰島素抵抗，導致血糖水平的波動，這些因素均會增加妊娠期糖尿病的發(fā)生風險[1]。妊娠期糖尿病是導致流產(chǎn)的重要因素，巨大胎兒的發(fā)生率高達1/4以上[2]。鑒于胎兒在母體內(nèi)長期處于高血糖、高胰島素水平環(huán)境下，出生后突然變?yōu)榈吞黔h(huán)境，發(fā)生低血糖的風險升高，這些因素均嚴重影響了母嬰結(jié)局[3]。胰島素與二甲雙胍均為糖尿病治療的基礎用藥，具有調(diào)節(jié)、控制機體血糖水平作用。目前，國內(nèi)外現(xiàn)有研究表明[4],非糖尿病肥胖孕婦采取生活方式干預，改善妊娠結(jié)局的作用不明顯，以往妊娠期糖尿病多采用二甲雙胍治療，其改善妊娠期糖尿病患者胰島素敏感性及安全性方面已經(jīng)得到了證實。已有研究顯示[5-6]，肥胖為糖耐量減低與糖尿病發(fā)生最主要的危險因素，妊娠階段風險性則進一步升高。本次研究進一步分析了非糖尿病性肥胖孕婦應用二甲雙胍治療降低剖宮產(chǎn)率及相關并發(fā)癥的臨床價值，以為臨床早期采取干預措施改善肥胖孕婦的妊娠結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年10月于惠州市第六人民醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢的142例妊娠12～18周非糖尿病肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28]孕婦為研究對象，將孕婦隨機分為研究組與對照組，其中研究組年齡(28.94±1.91)歲，范圍22～39歲，入組時平均孕期(14.91±1.16)周，孕次(1.56±0.37)次，平均BMI 30.31±0.74，平均空腹血糖(FPG)水平(5.63±0.41)mmol/L，其中57例為初產(chǎn)婦，14例為經(jīng)產(chǎn)婦；對照組年齡(29.12±1.84)歲，范圍21～41歲，入組時平均孕期(14.87±1.23)周，孕次(1.45±0.41)次，平均BMI 30.46±0.69，平均FPG水平(5.81±0.39)mmol/L，其中55例為初產(chǎn)婦，16例為經(jīng)產(chǎn)婦。納入標準：(1)納入研究孕婦BMI 28～32；(2)均為單胎妊娠；(3)具有完整的孕期檢查及分娩資料；(4)所有孕婦均在知情同意情況下自愿口服二甲雙胍；(5)患者均進行了OGTT口服葡萄糖耐量試驗，證實存在糖耐量受損；(6)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)需將孕前糖耐量異?；蚝喜⑻悄虿〉脑袐D排除；(2)需將多胎妊娠者排除；(3)需將對研究應用藥物過敏者排除；(4)需排除因合并嚴重內(nèi)科疾病等可能影響妊娠結(jié)局的孕婦；(5)需將合并精神或意識障礙無法配合治療孕婦予以排除。2組孕期、FPG、BMI等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 干預方法 對照組予以常規(guī)生活方式干預，為孕婦制定飲食與運動計劃，每日控制糖攝入量，同時進行適量慢跑、散步等運動，運動量以孕婦可耐受為準，隨著孕周增加，可酌情減小運動量。研究組則在生活方式干預同時口服二甲雙胍治療，以1 g/d作為起始劑量，每日早晚隨餐口服，用藥期間監(jiān)測血糖水平，1周后血糖控制不理想則增加至1.5 g/d，早中晚每次0.5 g口服，根據(jù)血糖控制效果調(diào)整二甲雙胍的用法與用量，直至分娩。

1.3 觀察指標 (1) 對比2組妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的發(fā)生情況。(2)對比2組干預前及分娩前FBG、糖化血紅蛋白(HbAlc)以及餐后2 h血糖(2hPG)指標水平。(3)母體妊娠結(jié)局：包括早產(chǎn)率以及剖宮產(chǎn)率。(4)新生兒不良結(jié)局：巨大兒(體重>4 kg)、黃疸、呼吸窘迫發(fā)生情況。(5)對比2組母體孕期體質(zhì)量增加以及新生兒體質(zhì)量。(6)對比2組頭痛、腹瀉、嘔吐、惡心等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 本組研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的分析和處理，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的發(fā)生情況對比 研究組妊娠期糖尿病發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓的發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 干預前及分娩前血糖指標對比 干預前2組HbAlc、2hPG、FBG三項血糖指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；分娩前，研究組HbAlc、2hPG、FBG三項血糖指標均與干預前對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但顯著低于對照組HbAlc、2hPG、FBG分娩前水平(P<0.05)。見表2。

表2 研究組與對照組干預前及分娩前血糖指標比較(x±s)

2.3 母體妊娠結(jié)局對比 研究組剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)；研究組早產(chǎn)率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 研究組與對照組母體妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.4 新生兒不良結(jié)局對比 研究組巨大兒發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；研究組黃疸率、呼吸窘迫率，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究組與對照組新生兒不良結(jié)局比較[例(%)]

2.5 母體孕期體重增加以及新生兒體重情況對比 研究組母體孕期增加體重、新生兒體重均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 研究組與對照組母體孕期體質(zhì)量增加以及新生兒體質(zhì)量情況比較(kg，x±s)

2.6 不良反應發(fā)生率對比 研究組不良反應發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 研究組與對照組不良反應發(fā)生情況比較(例)

3 討論

近年來，人們經(jīng)濟與物質(zhì)水平得到了一定的提升，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了明顯的改變，超重與肥胖人群與日俱增，其中妊娠期肥胖孕婦的比例也明顯提高。妊娠階段出現(xiàn)的肥胖也被稱為母體肥胖綜合征，其發(fā)生與下丘腦功能的代謝紊亂相關，進而產(chǎn)生的脂肪代謝障礙。目前，大量研究均證實[7-8]，孕前BMI水平與妊娠期糖尿病的發(fā)生具有一定的關聯(lián)，其中BMI水平越高，孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的幾率越大，而孕前超重或肥胖為妊娠期糖尿病發(fā)生的獨立危險因素。與BMI指標水平正常的孕婦對比，孕前BMI≥30 kg/m2者，發(fā)生妊娠期高血壓、巨大兒、剖宮產(chǎn)甚至死胎等不良母嬰結(jié)局的風險性均大大增加，因此，妊娠早期加強對非糖尿病性肥胖孕婦妊娠期糖尿病的預防已經(jīng)成為了臨床研究的重要課題。有研究表明[9]，妊娠階段女性的雌激素與催乳素水平均會發(fā)生明顯的上升，激素水平的驟然變化可導致本身存在肥胖的孕婦胰島素敏感性進一步下降，加重胰島素抵抗反應，增加妊娠期糖尿病發(fā)生風險?；诖?，針對妊娠期糖尿病高風險肥胖孕婦開展積極血糖調(diào)控治療，或許對于減少妊娠期并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，改善母嬰結(jié)局，具有積極影響。但在臨床實際診療中發(fā)現(xiàn)，孕期對藥品安全性的要求較高，如何在確保用藥安全同時全面控制孕婦血糖水平成為了諸多學者探究的熱點。

二甲雙胍為臨床治療2型糖尿病的基礎用藥，屬于胰島素增敏劑，其用藥優(yōu)勢包括，血糖控制效果較為理想，且降糖過程比較溫和，同時價格低廉，具有較強的經(jīng)濟優(yōu)勢，因此在臨床應用較為廣泛，其療效也獲得了醫(yī)生與患者的認可。隨著研究的深入，諸多學者探究了二甲雙胍應用于孕期女性的療效與安全性，有學者在研究中發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在被母體吸收后，能夠進一步通過胎盤被胎兒所吸收，故對二甲雙胍的用藥安全性存在一定的質(zhì)疑[10]。但國內(nèi)外多數(shù)研究仍認為二甲雙胍的治療效果滿意，且孕期用藥安全性高，能夠促進胰島素與受體的結(jié)合，并可增強胰島素的敏感性，進而達到降糖、控糖目的[11]。

為進一步探究非糖尿病性肥胖孕婦應用二甲雙胍治療的價值，本次研究選取了142例妊娠12～18周且BMI≥28的非糖尿病肥胖孕婦為研究對象，對比了應用二甲雙胍治療與常規(guī)生活方式干預對妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況、血糖水平、母嬰結(jié)局、母體孕期增重、新生兒體重以及不良反應的影響。本次研究結(jié)果顯示：研究組妊娠期糖尿病的發(fā)生率為7.04%，明顯低于對照組(P<0.05)，提示二甲雙胍能夠通過抑制胰島素敏感性，調(diào)控血糖水平，降低妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率。李靜等[12]研究認為，妊娠期肥胖孕婦本身易患妊娠期糖尿病，二甲雙胍能夠在早期調(diào)節(jié)糖代謝水平，防止糖耐量受損情況的發(fā)生，進而達到預防妊娠期糖尿病發(fā)生的作用。進一步對比分娩前血糖水平，結(jié)果顯示：研究組HbAlc、2hPG、FBG三項血糖指標均顯著低于對照組(P<0.05)，提示應用二甲雙胍控制孕期血糖的效果較為穩(wěn)定，減少了隨著妊娠的進展，糖代謝水平異常情況的發(fā)生。

妊娠期肥胖增加了剖宮產(chǎn)率，其引產(chǎn)失敗、陰道難產(chǎn)的風險性也進一步升高，且孕婦BMI水平越高，剖宮產(chǎn)的比例越大，分析其原因，除了與肥胖孕婦孕期體重增加過快相關外，糖與脂代謝異?；蛉焉锾悄虿〉炔l(fā)癥風險性增大常導致孕婦喪失陰道試產(chǎn)機會，同時妊娠期肥胖還增加了巨大兒的發(fā)生率，導致不符合陰道試產(chǎn)指征。此項研究結(jié)果表明：研究組剖宮產(chǎn)率為9.86%，顯著低于對照組(P<0.05)；研究組巨大兒發(fā)生率為5.63%，顯著低于對照組(P<0.05)，提示應用二甲雙胍的肥胖孕婦，巨大兒的發(fā)生率明顯減小，且剖宮產(chǎn)比例也顯著降低，可能與糖代謝水平的穩(wěn)定進一步降低了脂質(zhì)代謝異常風險，避免了孕中晚期體重增長過快的發(fā)生，進而預防了巨大兒的出現(xiàn)，增加了經(jīng)陰道分娩機會。張莉等[13]研究中提到，肥胖孕婦機體處于營養(yǎng)過剩的狀態(tài)，易出現(xiàn)胰島素敏感性下降及血糖反饋性升高情況，胎兒在母體長期處于高血糖狀態(tài)，但母體的胰島素無法自胎盤送達胎兒體內(nèi)，胎兒機體胰島素分泌量增加，不但會增加巨大兒發(fā)生率，出生后低血糖的風險也進一步加大，而導致巨大兒發(fā)生的獨立危險因素就包括孕前肥胖與妊娠中晚期的快速增重。本次研究中：研究組母體孕期增加體重及新生兒體重均顯著低于對照組(P<0.05)，提示二甲雙胍的應用進一步穩(wěn)定了孕期的體重增長指數(shù)，減輕了新生兒的體重，對于降低孕中晚期體重增長過快與控制新生兒體重均有積極影響。

二甲雙胍應用于孕期的不良反應問題一直被臨床所關注，龔莉琳等[14]就二甲雙胍不良反應展開了分析，認為其不良反應以嘔吐、惡心、腹瀉等輕微消化道反應為主，頭痛、低血糖或其他嚴重不良反應鮮少出現(xiàn)，因此孕期用藥并不會增加孕婦痛苦，且口服方式用藥，孕婦更易于接受，因此用藥的依從性較高，利于提高血糖調(diào)控穩(wěn)定性。本次研究顯示：研究組不良反應發(fā)生率為11.27%，顯著高于對照組(P<0.05)，提示孕婦應用二甲雙胍存在一定的不良反應，但均較為輕微，一般無需特殊處理均可好轉(zhuǎn)。黃詩韻[15]等對糖耐量受損孕婦的血脂水平與圍產(chǎn)結(jié)局展開了臨床研究，認為已經(jīng)發(fā)生糖耐量受損的肥胖孕婦若未能及時控制體重增長與血糖水平，發(fā)生巨大兒、羊水過多、窒息、新生兒低血糖等的風險性增加，極易影響母嬰結(jié)局。因此，建議存在糖耐量受損風險的肥胖孕婦早期接受規(guī)范化控糖治療，以盡可能改善母嬰預后，與本次研究結(jié)論基本一致。

綜上所述，非糖尿病性肥胖孕婦應用二甲雙胍治療，能夠有效預防妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生，控制孕期血糖及體重增長，降低剖宮產(chǎn)率，減少巨大兒發(fā)生率，值得推廣。但本次研究的樣本量較少，隨訪時間較短，且可能受體質(zhì)、藥物耐受性等諸多肥胖孕婦的個體化差異影響，導致部分結(jié)論與其他相關研究結(jié)論不符，下一步可將擴大樣本量、細化研究區(qū)間、排除干擾因素作為研究重點展開深入研究，為臨床提供可靠參考。