張立儉，黃振俊，祁昌杰，王艷梅，王慧珍

軍事訓(xùn)練中超負(fù)荷、高頻次的肩關(guān)節(jié)過頂訓(xùn)練，如投擲、攀爬等，易使岡上肌腱反復(fù)受壓、退變，引起非鈣化性岡上肌腱炎，肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限影響了官兵的日常訓(xùn)練和工作生活。在減少訓(xùn)練量的同時(shí)，一些藥物、理療、針灸等保守治療在短期內(nèi)通常能起到消炎止痛的良好療效[1-4]。然而，由于肩關(guān)節(jié)的生理特性和日常生活運(yùn)動(dòng)需求往往會(huì)造成岡上肌腱炎反復(fù)發(fā)作，因此，具有療效穩(wěn)定、確切的保守治療手段成為了臨床研究熱點(diǎn)。體外沖擊波療法已在骨科臨床應(yīng)用數(shù)十年，療效確切、優(yōu)勢(shì)顯著。特別是放射式體外沖擊波療法(radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT)適合于治療軟組織慢性勞損性疾病，在治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎等肌腱末端病療效滿意[5-6]。筆者在前期應(yīng)用RESWT治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎獲得了滿意療效，本文擬觀察比較RESWT和封閉治療對(duì)軍事訓(xùn)練傷致非鈣化性岡上肌腱炎療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2019年3月于解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的非鈣化性岡上肌腱炎部隊(duì)傷病員64例為研究對(duì)象。全部患者分為2組：觀察組(體外沖擊波治療)和對(duì)照組(封閉注射治療)，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全部病例符合非鈣化性岡上肌腱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)X線檢查排除岡上肌腱鈣化；(3)無嚴(yán)重性原發(fā)性疾病和精神類疾病，配合治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩關(guān)節(jié)骨折和韌帶撕裂等外傷性疾?。?2)肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、鈣化性岡上肌腱炎等其他肩部軟組織疾?。?3)肩關(guān)節(jié)局部感染、腫瘤以及接受過手術(shù)者；(4)合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；(5)具有RESWT以及封閉治療禁忌癥的患者；(6)激素類藥物過敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 體外沖擊波治療 觀察組采用瑞士EMS放射式體外沖擊波治療機(jī)[7]進(jìn)行體外沖擊波治療，患者坐位或健側(cè)臥位，焦點(diǎn)調(diào)節(jié)至岡上肌腱大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)和痛點(diǎn)，做縱、橫向震波治療，設(shè)置沖擊頻率為8 Hz，探頭10 mm，治療壓力1.8 Bar，每個(gè)沖擊點(diǎn)沖擊次數(shù)2 000次，每周治療1次，3次為1個(gè)療程。痛點(diǎn)定位方法[11]：內(nèi)旋或外旋上臂，探頭沖擊岡上肌腱病灶點(diǎn)(即壓痛點(diǎn))，避開重要的血管、神經(jīng)。

1.2.2 封閉注射治療 對(duì)照組采用封閉注射治療。配置封閉注射液(復(fù)方倍他米松注射液2 ml+鹽酸利多卡因注射液0.1 g)；在肩峰下觸到痛點(diǎn)，針尖沿肩峰向內(nèi)、下進(jìn)針刺入腱鞘內(nèi)；抽吸無血液回流后緩慢推入藥液。每周1次，3次為1個(gè)療程。

2組每次治療結(jié)束24 h內(nèi)避免局部熱療或熱敷，保持患肢休息位；24 h后開始進(jìn)行相同的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每日2～3次，每次2～3組，每組10 min；肩關(guān)節(jié)鐘擺及環(huán)轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每日2～3次，每次20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

2組患者治療后均接受隨訪3個(gè)月，配合完成樣本數(shù)據(jù)的采集。評(píng)價(jià)治療前、治療后1、2、3個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛程度以及功能改善情況。(1)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)：疼痛程度用0～10分表示，疼痛程度與分值大小呈正相關(guān)；(2)肩關(guān)節(jié)外展肌力：利用拉力計(jì)測(cè)定外展肌力大小，單位牛頓(N)；(3)Constant-Murley評(píng)分[8]：包含肩關(guān)節(jié)4個(gè)分項(xiàng)，VAS評(píng)分、日常生活能力情況、肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)活動(dòng)范圍和等長(zhǎng)肌力，滿分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分?jǐn)?shù)表示。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者VAS情況

治療后，觀察組和對(duì)照組患者VAS評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，疼痛癥狀明顯減輕。2組患者治療后1個(gè)月和2個(gè)月VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而在治療后3個(gè)月，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分比較(分，x±s)

2.2 治療前后患者肩關(guān)節(jié)外展肌力情況

與治療前比較，治療后1、2、3個(gè)月觀察組和對(duì)照組患者肩關(guān)節(jié)外展肌力均明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后1個(gè)月和2個(gè)月，2組肌力強(qiáng)弱與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而在治療后3個(gè)月，觀察組外展肌力明顯強(qiáng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者治療前后肩關(guān)節(jié)外展肌力比較(N，x±s)

2.3 治療前后患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較

治療后，觀察組和對(duì)照組患者疼痛明顯減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能明顯增加、日常生活能力明顯改善，肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在治療1、2個(gè)月后，2組評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者治療前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分比較(分，x±s)

3 討論

軍事訓(xùn)練中長(zhǎng)期反復(fù)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng)易導(dǎo)致岡上肌腱變性，產(chǎn)生無菌性炎癥；岡上肌腱止點(diǎn)處存在“乏血管區(qū)”，局部血供差，損傷后難以修復(fù)且易反復(fù)發(fā)作[9-11]。針對(duì)岡上肌腱炎，藥物、理療、針灸、功能鍛煉等保守治療通常能有效緩解疼痛、改善功能，但遠(yuǎn)期療效不夠確切，一定程度上影響了部隊(duì)訓(xùn)練質(zhì)量和官兵日常生活。

復(fù)方倍他米松作為抗炎消腫止痛的復(fù)合制劑，臨床應(yīng)用較為廣泛，在治療膝關(guān)節(jié)炎、肩峰下滑囊炎、強(qiáng)直性脊柱炎等無菌性炎癥性疾病方面療效確切[12-14]。本研究中，32例非鈣化性岡上肌腱炎患者行局部封閉治療后VAS評(píng)分明顯降低、外展肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯提高(均P<0.01)，表明局部封閉治療非鈣化性岡上肌腱炎療效確切。

自體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以來，在治療骨折不愈合、股骨頭缺血壞死、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎等骨肌系統(tǒng)疾病方面具有安全、有效的作用優(yōu)勢(shì)；是一種新型的無需手術(shù)、非侵入性的治療方式[15-20]。其中，放射式體外沖擊波療法 (radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT)因其輸出波幅、治療壓力和頻率調(diào)諧等特點(diǎn)更適合于治療肌腱末端病等軟組織勞損性疾病[21]。筆者前期應(yīng)用RESWT治療肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，連續(xù)治療3次，結(jié)果顯示RESWT起效迅速，且療效維持時(shí)間長(zhǎng)[5]。有研究者應(yīng)用RESWT重復(fù)沖擊坐骨神經(jīng)痛大鼠模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)末次治療4周后鎮(zhèn)痛持續(xù)療效依然穩(wěn)定[22]。RESWT有效治療肌腱末端病主要作用機(jī)制：(1)松解粘連作用：沖擊波在能量傳遞過程中，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能力梯度差和扭拉力；(2)緩解疼痛作用：沖擊波可阻斷疼痛信號(hào)遞質(zhì)傳遞，亦可通過改變自由基釋放抑制疼痛介質(zhì)；(3)促進(jìn)循環(huán)作用：沖擊波可刺激細(xì)胞膜的彌散過程，加強(qiáng)血液和淋巴循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)[23-26]。本研究中，筆者采用RESWT治療非鈣化性岡上肌腱炎，結(jié)果顯示RESWT短期鎮(zhèn)痛效果明顯，且療效持久、穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，和治療前相比，治療后2組患者的肩部VAS評(píng)分均明顯降低，外展肌力和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能均明顯改善(均P<0.01)；治療1、2個(gè)月后效果最為明顯，表明應(yīng)用RESWT和封閉治療岡上肌腱炎短期療效確切。在治療3個(gè)月后，對(duì)照組VAS評(píng)分、肌力評(píng)定及Constant評(píng)價(jià)指標(biāo)均有所反復(fù)，但觀察組上述指標(biāo)較為穩(wěn)定，且均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，表明RESWT治療岡上肌腱炎的療效更為穩(wěn)定、確切。筆者認(rèn)為，與復(fù)方倍他米松局部封閉治療相比，RESWT發(fā)揮了更為持久的抗炎鎮(zhèn)痛療效，其作用機(jī)制可能是一方面RESWT刺激了岡上肌腱炎癥部位的“乏血管區(qū)”，促進(jìn)了血液循環(huán)和新的組織形成，加速了損傷肌腱的修復(fù)；另一方面，RESWT刺激了痛覺神經(jīng)感受器，抑制了神經(jīng)末梢細(xì)胞，阻斷了疼痛信號(hào)遞質(zhì)傳遞。

綜上所述，放射式體外沖擊波治療軍事訓(xùn)練傷致非鈣化性岡上肌腱炎等肌腱末端病起效迅速、療效穩(wěn)定。本研究下一步將加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加肌骨超聲、核磁共振等影像學(xué)方面觀察指標(biāo)。