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        二維超聲平面顯像與實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動圖在房間隔缺損形態(tài)特征顯示方面的對比研究*

        2021-08-17 08:34:28賴玉瓊
        黑龍江醫(yī)藥 2021年15期

        王 飛,賴玉瓊

        佛山市第一人民醫(yī)院心臟功能檢查科,廣東 佛山 528000

        準(zhǔn)確評價(jià)房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)形態(tài)學(xué)特征對制定治療決策有重要意義[1]。既往研究證實(shí),二維超聲平面顯像(en face imaging with two-dimensional echocardiography)[2-3]及實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動圖(three-dimensional transesophageal echocardiography,3DTEE)[4-7]均為顯示ASD形態(tài)學(xué)特征的有效手段,兩者在ASD測量上亦存在良好相關(guān)[8]。本研究進(jìn)一步對兩者在顯示ASD形態(tài)學(xué)特征的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較,旨在為患者選擇合適治療手段提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        2017年1月—2019年12月在佛山市第一人民醫(yī)院接受治療的ASD患者87例,其中男性26例,女性61例,年齡13~79歲,平均年齡(41.1±17.6)歲。繼發(fā)孔型ASD83例,其中單孔型73例,多孔型10例;原發(fā)孔型ASD4例。61例單孔型ASD行介入封堵術(shù),其余患者行外科修補(bǔ)術(shù)。

        1.2 儀器與方法

        儀器:采用Philips elite彩色多普勒超聲診斷儀,配有經(jīng)胸S5-1探頭(頻率1.7~3.4 MHz)和實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管X7-2t探頭(頻率2~7 MHz),隨機(jī)具備QLad分析軟件。二維超聲平面顯像法:患者左側(cè)臥位,雙手置于頭上,探頭位于胸骨左緣第2-3肋間,先獲取標(biāo)準(zhǔn)右室流入道切面,然后緩慢將探頭偏向患者左側(cè),并輕微左右旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭角度,使聲束平行于ASD平面即可獲取缺損口平面圖像,然后啟用彩色多普勒血流顯像證實(shí),以與回聲失落偽像鑒別(圖1)。根據(jù)缺損口平面圖像測量ASD最大徑。

        圖1 A為標(biāo)準(zhǔn)右室流入道切面;B為ASD平面顯像;C為應(yīng)用彩色多普勒血流顯像對缺損平面進(jìn)行驗(yàn)證

        3DTEE法:常規(guī)行TEE操作,探頭置于食管中段,采用TUPLE(Tilt-Up-Then-Left)方法[5]采集三維圖像:在0°切面啟用雙平面成像功能(xPlane),同時(shí)顯示0°及90°切面,確定ASD完整位于圖像中間,然后啟用三維局部放大功能(3D ZOOM),獲取三維原始圖像,再將原始圖像向上翻轉(zhuǎn)90°,獲取ASD右房觀,接著將圖像向左旋轉(zhuǎn)180°,獲取ASD左房觀(圖2)。應(yīng)用QLab分析軟件多平面重建功能(multiplanar reconstructions,MPR)測量ASD最大徑。

        圖2 A為0°切面獲取的3D ZOOM原始圖像;B為將原始圖像向上翻轉(zhuǎn)90°所獲取的ASD右房觀;C為將右房觀向左旋轉(zhuǎn);D為將右房觀向左旋轉(zhuǎn)180°后獲取ASD左房觀

        1.3 成像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

        圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級,優(yōu)為缺損邊緣顯示清晰、完整;良為可顯示>75%的缺損邊緣;中為可顯示50%~75%的缺損邊緣;差為可顯示<50%的缺損邊緣[8]。其中圖像質(zhì)量優(yōu)、良為ASD平面顯示成功,中、差則為顯示失敗。圖像質(zhì)量評價(jià)由2名有經(jīng)驗(yàn)的從事心臟超聲專業(yè)的醫(yī)師獨(dú)立完成,若意見不符時(shí)則交由1名主任醫(yī)師定奪。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示。比較兩種方法ASD平面顯示成功率采用配對χ2檢驗(yàn)。比較兩種方法測量ASD最大徑根據(jù)兩者差值是否符合正態(tài)分布采用配對資料的t檢驗(yàn)或符號秩和檢驗(yàn)。ASD最大徑與封堵器大小的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩種方法ASD平面顯示成功率比較

        二維超聲平面顯像法獲得圖像質(zhì)量優(yōu)35例(40.2%),良24例(27.6%),中18例(20.7%),差10例(11.5%),ASD平面顯示成功率為67.8%(59/87)。3DTEE獲得圖像質(zhì)量優(yōu)60例(69.0%),良16例(18.4%),中10例(11.5%),差1例(1.1%),ASD平面顯示成功率為87.4%(76/87)。兩者ASD平面顯示成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.758,P=0.005)。

        2.2 兩種方法測量ASD最大徑比較

        兩種方法均顯示成功的ASD共51例,其中單孔型ASD50例,多孔型1例。50例單孔型ASD二維超聲平面顯像法測得ASD最大徑為(21.30±6.06)mm,3DTEE測得ASD最大徑為(20.90±6.12)mm,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.286,P=0.198)。其中43例單孔型ASD成功實(shí)施介入封堵術(shù),選用封堵器大小為(26.74±6.58)mm,二維超聲平面顯像法(r=0.934,P=0.000)、3DTEE(r=0.975,P=0.000)測得ASD最大徑與封堵器大小均呈顯著正相關(guān)。

        2.3 兩種方法顯示ASD平面失敗比較

        二維超聲平面顯像法ASD平面顯示失敗的28例中,單孔型19例,大小為(17.00±3.87)mm,3DTEE成功顯示其中18例;多孔型9例,3DTEE成功顯示其中7例。3DTEE顯示ASD平面失敗的11例中,單孔型5例,大小為(34.60±9.74)mm,二維超聲平面顯像法成功顯示其中4例;多孔型2例,二維超聲平面顯像法均顯示失??;原發(fā)孔型4例,二維超聲平面顯像法均顯示成功。

        3 討論

        獲取ASD平面圖像對準(zhǔn)確認(rèn)識其形態(tài)學(xué)特征有重要作用。常規(guī)二維超聲,無論經(jīng)胸或是經(jīng)食管,僅能獲取ASD斷面圖像,觀察者需將多個(gè)二維斷面在腦海中進(jìn)行三維重建,從而獲得對ASD形態(tài)學(xué)特征的感官認(rèn)識[9-10]。但這往往是不準(zhǔn)確的,常規(guī)二維超聲難以準(zhǔn)確評價(jià)ASD形態(tài)學(xué)特征[11-12]。經(jīng)胸三維超聲心動圖(three-dimensional transthoracic echocardiography,3DTTE)可獲取ASD三維圖像,但易受患者透聲條件影響,圖像分辨率較低限制了其應(yīng)用價(jià)值[13-14]。

        二維超聲平面顯像是一種特殊的二維超聲切面,通過使聲束平行于缺損口從而獲取ASD平面圖像[2]。3DTEE應(yīng)用微型化三維全容積矩陣探頭,集三維超聲、經(jīng)食管超聲優(yōu)點(diǎn)于一體,能清晰、實(shí)時(shí)、快速顯示ASD平面圖像[15-16]。本研究對兩種方法在ASD平面顯示的應(yīng)用進(jìn)行對比,現(xiàn)分析如下:(1)在ASD平面顯示成功率方面,本研究二維超聲平面顯像法為67.8%,低于黃新勝等[8]研究的80.0%,原因除了與操作者自身差異有關(guān)外,考慮為本研究并未將經(jīng)胸透聲條件差作為排除標(biāo)準(zhǔn),目的是為了使結(jié)果更符合實(shí)際應(yīng)用情況。而3DTEE顯示ASD平面成功率為87.4%,明顯高于二維超聲平面顯像法,而且以圖像質(zhì)量為優(yōu)居多。結(jié)果表明3DTEE不受患者透聲條件影響,不需考慮超聲穿透力問題,可應(yīng)用高頻超聲獲取高質(zhì)量的ASD三維圖像;同時(shí)二維超聲平面顯像法對操作者技術(shù)要求較高,耗時(shí)較長,3DTEE通過一種簡單的操作方法(TUPLE)即可快速獲取與外科視野(surgical view)一致的圖像[5,17],便于臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師的交流。(2)在ASD平面圖像對比方面,兩種方法表現(xiàn)出良好的一致性(圖3~5),在測量ASD最大徑上亦無明顯差異,測量結(jié)果與封堵器大小均呈顯著正相關(guān),結(jié)果表明兩者在封堵器選擇上均具有重要指導(dǎo)作用。二維超聲平面顯像法較3DTEE有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)顯像等優(yōu)勢,尤其適用于小兒及透聲條件理想而又不能耐受經(jīng)食管超聲檢查的成人患者。值得注意的是,通過平面圖像判定ASD方位時(shí)需結(jié)合上腔靜脈、升主動脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、三尖瓣等結(jié)構(gòu)作為參考。

        圖3 A為ASD二維超聲平面顯像;B為3DTEE平面顯示

        圖4 A為ASD二維超聲平面顯像;B為3DTEE平面顯示

        圖5 A為ASD二維超聲平面顯像;B為3DTEE平面顯示

        (3)在ASD平面顯示失敗的病例對比上,二維超聲平面顯像法失敗的主要為小單孔型ASD、多孔型ASD;3DTEE顯示失敗的主要為大單孔型ASD、原發(fā)孔型ASD。原因考慮為:①二維超聲平面顯像法受患者透聲條件影響,圖像分辨率較3DTEE低,因而對小單孔型ASD顯示不如3DTEE;②房間隔并不是一個(gè)絕對平面,多個(gè)ASD不一定位于同一平面上,因而二維超聲平面顯像法較難在一個(gè)平面上同時(shí)顯示所有缺損口,3DTEE為矩陣探頭,可顯示各缺損孔之間及與周邊結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系(圖6);③二維經(jīng)胸、三維經(jīng)食管探頭成像區(qū)域?yàn)樯刃位蚪鹱炙?,成像范圍由近到遠(yuǎn)逐漸增加,房間隔位于經(jīng)胸探頭的遠(yuǎn)場、經(jīng)食管探頭的近場,因而二維超聲平面顯像法較3DTEE成像范圍大,對完整顯示大單孔型ASD更具優(yōu)勢(圖7~8);④房間隔越往下行越貼近食管,原發(fā)孔型ASD位于房間隔前下部,3DTEE較難完整顯示其下緣[18](圖9)。

        圖6 A為雙孔型ASD;B為三孔型ASD

        圖7 A為二維超聲平面完整顯示大ASD邊緣;B為3DTEE不能完整顯示大ASD后緣(白色箭頭)

        圖8 A為二維超聲平面完整顯示大ASD邊緣;B為3DTEE不能完整顯示大ASD下緣(白色箭頭)

        圖9 A為二維超聲平面完整顯示原發(fā)孔型ASD邊緣;B為3DTEE不能完整顯示原發(fā)孔型ASD下緣(白色箭頭)

        綜上所述,3DTEE成像清晰,操作簡便,ASD平面顯示成功率高,是評價(jià)ASD形態(tài)學(xué)特征的理想檢查手段。對不能耐受3DTEE檢查的小兒患者、ASD較大或位置靠下的成人患者可考慮行二維超聲平面顯像檢查。

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