王 飛，賴玉瓊

佛山市第一人民醫(yī)院心臟功能檢查科，廣東 佛山 528000

準(zhǔn)確評價(jià)房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）形態(tài)學(xué)特征對制定治療決策有重要意義［1］。既往研究證實(shí)，二維超聲平面顯像（en face imaging with two-dimensional echocardiography）［2-3］及實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管超聲心動圖（three-dimensional transesophageal echocardiography，3DTEE）［4-7］均為顯示ASD形態(tài)學(xué)特征的有效手段，兩者在ASD測量上亦存在良好相關(guān)［8］。本研究進(jìn)一步對兩者在顯示ASD形態(tài)學(xué)特征的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行比較，旨在為患者選擇合適治療手段提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年1月—2019年12月在佛山市第一人民醫(yī)院接受治療的ASD患者87例，其中男性26例，女性61例，年齡13～79歲，平均年齡（41.1±17.6）歲。繼發(fā)孔型ASD83例，其中單孔型73例，多孔型10例；原發(fā)孔型ASD4例。61例單孔型ASD行介入封堵術(shù)，其余患者行外科修補(bǔ)術(shù)。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Philips elite彩色多普勒超聲診斷儀，配有經(jīng)胸S5-1探頭（頻率1.7～3.4 MHz）和實(shí)時(shí)三維經(jīng)食管X7-2t探頭（頻率2～7 MHz），隨機(jī)具備QLad分析軟件。二維超聲平面顯像法：患者左側(cè)臥位，雙手置于頭上，探頭位于胸骨左緣第2-3肋間，先獲取標(biāo)準(zhǔn)右室流入道切面，然后緩慢將探頭偏向患者左側(cè)，并輕微左右旋轉(zhuǎn)調(diào)整探頭角度，使聲束平行于ASD平面即可獲取缺損口平面圖像，然后啟用彩色多普勒血流顯像證實(shí)，以與回聲失落偽像鑒別（圖1）。根據(jù)缺損口平面圖像測量ASD最大徑。

圖1 A為標(biāo)準(zhǔn)右室流入道切面；B為ASD平面顯像；C為應(yīng)用彩色多普勒血流顯像對缺損平面進(jìn)行驗(yàn)證

3DTEE法：常規(guī)行TEE操作，探頭置于食管中段，采用TUPLE（Tilt-Up-Then-Left）方法［5］采集三維圖像：在0°切面啟用雙平面成像功能（xPlane），同時(shí)顯示0°及90°切面，確定ASD完整位于圖像中間，然后啟用三維局部放大功能（3D ZOOM），獲取三維原始圖像，再將原始圖像向上翻轉(zhuǎn)90°，獲取ASD右房觀，接著將圖像向左旋轉(zhuǎn)180°，獲取ASD左房觀（圖2）。應(yīng)用QLab分析軟件多平面重建功能（multiplanar reconstructions，MPR）測量ASD最大徑。

圖2 A為0°切面獲取的3D ZOOM原始圖像；B為將原始圖像向上翻轉(zhuǎn)90°所獲取的ASD右房觀；C為將右房觀向左旋轉(zhuǎn)；D為將右房觀向左旋轉(zhuǎn)180°后獲取ASD左房觀

1.3 成像質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級，優(yōu)為缺損邊緣顯示清晰、完整；良為可顯示＞75%的缺損邊緣；中為可顯示50%～75%的缺損邊緣；差為可顯示＜50%的缺損邊緣［8］。其中圖像質(zhì)量優(yōu)、良為ASD平面顯示成功，中、差則為顯示失敗。圖像質(zhì)量評價(jià)由2名有經(jīng)驗(yàn)的從事心臟超聲專業(yè)的醫(yī)師獨(dú)立完成，若意見不符時(shí)則交由1名主任醫(yī)師定奪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示。比較兩種方法ASD平面顯示成功率采用配對χ2檢驗(yàn)。比較兩種方法測量ASD最大徑根據(jù)兩者差值是否符合正態(tài)分布采用配對資料的t檢驗(yàn)或符號秩和檢驗(yàn)。ASD最大徑與封堵器大小的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法ASD平面顯示成功率比較

二維超聲平面顯像法獲得圖像質(zhì)量優(yōu)35例（40.2%），良24例（27.6%），中18例（20.7%），差10例（11.5%），ASD平面顯示成功率為67.8%（59/87）。3DTEE獲得圖像質(zhì)量優(yōu)60例（69.0%），良16例（18.4%），中10例（11.5%），差1例（1.1%），ASD平面顯示成功率為87.4%（76/87）。兩者ASD平面顯示成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.758，P=0.005）。

2.2 兩種方法測量ASD最大徑比較

兩種方法均顯示成功的ASD共51例，其中單孔型ASD50例，多孔型1例。50例單孔型ASD二維超聲平面顯像法測得ASD最大徑為（21.30±6.06）mm，3DTEE測得ASD最大徑為（20.90±6.12）mm，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.286，P=0.198）。其中43例單孔型ASD成功實(shí)施介入封堵術(shù)，選用封堵器大小為（26.74±6.58）mm，二維超聲平面顯像法（r=0.934，P=0.000）、3DTEE（r=0.975，P=0.000）測得ASD最大徑與封堵器大小均呈顯著正相關(guān)。

2.3 兩種方法顯示ASD平面失敗比較

二維超聲平面顯像法ASD平面顯示失敗的28例中，單孔型19例，大小為（17.00±3.87）mm，3DTEE成功顯示其中18例；多孔型9例，3DTEE成功顯示其中7例。3DTEE顯示ASD平面失敗的11例中，單孔型5例，大小為（34.60±9.74）mm，二維超聲平面顯像法成功顯示其中4例；多孔型2例，二維超聲平面顯像法均顯示失??；原發(fā)孔型4例，二維超聲平面顯像法均顯示成功。

3 討論

獲取ASD平面圖像對準(zhǔn)確認(rèn)識其形態(tài)學(xué)特征有重要作用。常規(guī)二維超聲，無論經(jīng)胸或是經(jīng)食管，僅能獲取ASD斷面圖像，觀察者需將多個(gè)二維斷面在腦海中進(jìn)行三維重建，從而獲得對ASD形態(tài)學(xué)特征的感官認(rèn)識［9-10］。但這往往是不準(zhǔn)確的，常規(guī)二維超聲難以準(zhǔn)確評價(jià)ASD形態(tài)學(xué)特征［11-12］。經(jīng)胸三維超聲心動圖（three-dimensional transthoracic echocardiography，3DTTE）可獲取ASD三維圖像，但易受患者透聲條件影響，圖像分辨率較低限制了其應(yīng)用價(jià)值［13-14］。

二維超聲平面顯像是一種特殊的二維超聲切面，通過使聲束平行于缺損口從而獲取ASD平面圖像［2］。3DTEE應(yīng)用微型化三維全容積矩陣探頭，集三維超聲、經(jīng)食管超聲優(yōu)點(diǎn)于一體，能清晰、實(shí)時(shí)、快速顯示ASD平面圖像［15-16］。本研究對兩種方法在ASD平面顯示的應(yīng)用進(jìn)行對比，現(xiàn)分析如下：（1）在ASD平面顯示成功率方面，本研究二維超聲平面顯像法為67.8%，低于黃新勝等［8］研究的80.0%，原因除了與操作者自身差異有關(guān)外，考慮為本研究并未將經(jīng)胸透聲條件差作為排除標(biāo)準(zhǔn)，目的是為了使結(jié)果更符合實(shí)際應(yīng)用情況。而3DTEE顯示ASD平面成功率為87.4%，明顯高于二維超聲平面顯像法，而且以圖像質(zhì)量為優(yōu)居多。結(jié)果表明3DTEE不受患者透聲條件影響，不需考慮超聲穿透力問題，可應(yīng)用高頻超聲獲取高質(zhì)量的ASD三維圖像；同時(shí)二維超聲平面顯像法對操作者技術(shù)要求較高，耗時(shí)較長，3DTEE通過一種簡單的操作方法（TUPLE）即可快速獲取與外科視野（surgical view）一致的圖像［5，17］，便于臨床醫(yī)師與超聲醫(yī)師的交流。（2）在ASD平面圖像對比方面，兩種方法表現(xiàn)出良好的一致性（圖3～5），在測量ASD最大徑上亦無明顯差異，測量結(jié)果與封堵器大小均呈顯著正相關(guān)，結(jié)果表明兩者在封堵器選擇上均具有重要指導(dǎo)作用。二維超聲平面顯像法較3DTEE有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)顯像等優(yōu)勢，尤其適用于小兒及透聲條件理想而又不能耐受經(jīng)食管超聲檢查的成人患者。值得注意的是，通過平面圖像判定ASD方位時(shí)需結(jié)合上腔靜脈、升主動脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、三尖瓣等結(jié)構(gòu)作為參考。

圖3 A為ASD二維超聲平面顯像；B為3DTEE平面顯示

圖4 A為ASD二維超聲平面顯像；B為3DTEE平面顯示

圖5 A為ASD二維超聲平面顯像；B為3DTEE平面顯示

（3）在ASD平面顯示失敗的病例對比上，二維超聲平面顯像法失敗的主要為小單孔型ASD、多孔型ASD；3DTEE顯示失敗的主要為大單孔型ASD、原發(fā)孔型ASD。原因考慮為：①二維超聲平面顯像法受患者透聲條件影響，圖像分辨率較3DTEE低，因而對小單孔型ASD顯示不如3DTEE；②房間隔并不是一個(gè)絕對平面，多個(gè)ASD不一定位于同一平面上，因而二維超聲平面顯像法較難在一個(gè)平面上同時(shí)顯示所有缺損口，3DTEE為矩陣探頭，可顯示各缺損孔之間及與周邊結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系（圖6）；③二維經(jīng)胸、三維經(jīng)食管探頭成像區(qū)域?yàn)樯刃位蚪鹱炙?，成像范圍由近到遠(yuǎn)逐漸增加，房間隔位于經(jīng)胸探頭的遠(yuǎn)場、經(jīng)食管探頭的近場，因而二維超聲平面顯像法較3DTEE成像范圍大，對完整顯示大單孔型ASD更具優(yōu)勢（圖7～8）；④房間隔越往下行越貼近食管，原發(fā)孔型ASD位于房間隔前下部，3DTEE較難完整顯示其下緣［18］（圖9）。

圖6 A為雙孔型ASD；B為三孔型ASD

圖7 A為二維超聲平面完整顯示大ASD邊緣；B為3DTEE不能完整顯示大ASD后緣（白色箭頭）

圖8 A為二維超聲平面完整顯示大ASD邊緣；B為3DTEE不能完整顯示大ASD下緣（白色箭頭）

圖9 A為二維超聲平面完整顯示原發(fā)孔型ASD邊緣；B為3DTEE不能完整顯示原發(fā)孔型ASD下緣（白色箭頭）

綜上所述，3DTEE成像清晰，操作簡便，ASD平面顯示成功率高，是評價(jià)ASD形態(tài)學(xué)特征的理想檢查手段。對不能耐受3DTEE檢查的小兒患者、ASD較大或位置靠下的成人患者可考慮行二維超聲平面顯像檢查。