陳小曼，張志峰，李建寧

1.雷州市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 雷州 524200；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，廣東 廣州 510405

近些年來，隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，人民生活水平顯著提高、生活方式發(fā)生巨大改變，糖尿病患病率呈顯著上升的趨勢［1］。2型糖尿病患者人數(shù)占總體糖尿病患者人數(shù)的90%以上，因此2型糖尿?。═2DM）已成為威脅人類健康的慢性非傳染性疾病之一［2］。2型糖尿病早期即存在血液動力學(xué)異常，導(dǎo)致包括微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚、動脈內(nèi)膜平滑肌細胞增殖等在內(nèi)的病理生理改變。臨床研究顯示，約50%以上的T2DM患者出現(xiàn)不同程度的心血管損傷［3］。冠心?。╟oronaryheart disease，CHD）是由冠狀動脈粥樣硬化（AS）引發(fā)的心肌缺血、缺氧或壞死導(dǎo)致的臨床常見心血管疾病［4］，是T2DM主要的大血管并發(fā)癥。目前，CHD的發(fā)病率逐年上升，在患病年齡逐漸年輕化的同時還具有較高的死亡率。值得注意的是，T2DM合并冠心病也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因［5］。

有研究表明，炎癥因子的參與粥樣斑塊形成、發(fā)展以及破裂的全過程。炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化的病變過程中起重要的作用［6］。蛋白酪氨酸磷酸酶1B（protein tyrosine phosphatase1B，PTP1B）是一種參與調(diào)控細胞的生長代謝、基因轉(zhuǎn)錄、細胞遷移、免疫應(yīng)答等多種生理過程的非跨膜性磷酸酶，與肥胖癥和2型糖尿病的發(fā)病及發(fā)展關(guān)系密切［7］。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種直接參與CHD動脈粥樣硬化斑塊形成與發(fā)展密切相關(guān)的炎性因子［8］，是冠脈粥樣硬化病變相關(guān)的獨立危險因素，能獨立預(yù)測冠脈事件［9-10］。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloidprotein A，A-SAA）是一種在創(chuàng)傷、炎性、感染時濃度明顯升高的炎性因子，最高可達正常值的1 000倍以上。有研究表明，血清中SAA水平的升高提示了患有心血管疾病的風(fēng)險［11］。綜上所述，本研究檢測T2DM及T2DM合并冠心病患者外周血中PTP1B、A-SAA、Lp-PLA2的表達水平，旨在探討聯(lián)合檢測上述指標(biāo)在T2DM合并冠心病患者臨床診斷過程中的價值，現(xiàn)進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月—2018年6月期間在雷州市人民醫(yī)院就診的140例2型糖尿病患者為觀察對象，依據(jù)是否伴有冠心病，分為單純T2DM組和合并冠心病組。其中，單純T2DM組患者78例，合并冠心病組62例。單純T2DM組患者中，女性38人，年齡44～57歲，平均年齡（50.4±2.8）歲，病程2.2～3.0年，平均病程（2.5±0.6）年；男性40人，年齡46～56歲，平均年齡（51.8±3.1）歲，病程2.3～3.1年，平均病程（2.6±0.7）年。合并冠心病組中，女性32人，年齡44～56歲，平均年齡（50.2±2.2）歲，病程2.4～3.1年，平均病程（2.5±0.4）年；男性30人，年齡45～56歲，平均年齡（51.1±2.9）歲，病程2.3～3.1年，平均病程（2.6±0.5）年。另外，選擇同一時期來醫(yī)院進行體檢的68位健康體檢者設(shè)為對照組，女性34人，年齡44～56歲，平均年齡（50.4±2.1）歲；男性34人，年齡45～56歲，平均年齡（50.9±2.2）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

單純T2DM患者符合《中國2型糖尿病防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)具備以下條件之一的即可診斷為糖尿?。焊哐菍?dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂者；臨床表現(xiàn)加上隨機血糖檢測≥11.1 mmol/L者；空腹血糖（餐后8小時空腹）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢。合并冠心病患者同時符合2007年我國《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中對冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動脈造影證實至少有一支冠狀動脈內(nèi)徑狹窄≥50%者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除1型糖尿病患者；入組前服用影響測定指標(biāo)水平的藥物（阿司匹林，他汀類藥物）以及近3個月使用胰島素者；患有心臟瓣膜病、病毒性心肌炎、心肌病等基礎(chǔ)性心臟病者；嚴重肝腎功能不全，甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；代謝性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；外周血管疾病、主動脈夾層，繼發(fā)性高血壓、凝血功能障礙者；短期內(nèi)經(jīng)歷創(chuàng)傷、手術(shù)或嚴重感染者；精神病患者。

1.4 檢測方法

受試者禁食8～12 h，于第二日清晨空腹情況下抽肘靜脈血5 ml，使用EDTA對血液標(biāo)本進行抗凝處理。4℃3 500 r/min離心10 min，而后置于低溫冰箱（-80℃）保存。采用貝克曼DXC800全自動分析儀檢測總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及空腹血糖（FPG）。采用日本愛科來ArKray HA8180檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血漿Lp-PLA2、血清PTP1B、HDL中SAA水平。ELISA試劑盒購自美國R&D公司，所有指標(biāo)檢測均嚴格按照說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 實驗結(jié)果

2.1 一般資料

比較單純T2DM組、合并冠心病組以及對照組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者及對照組一般資料比較（±s）

表1 兩組患者及對照組一般資料比較（±s）

指標(biāo) 合并冠心病組（n=62）男單純T2DM組（n=78）男女女對照組（n=68）男女人數(shù)（例）年齡（images/BZ_37_1351_1170_1373_1213.png±s，歲）30 50.2±2.2 32 51.1±2.9 40 50.4±2.8 BMI（kg/m2）HbA1c（%）FBG（mmol/L）21.91±0.83 6.53±0.76 8.64±2.86 38 51.8±3.1 34 50.9±2.2 22.41±0.74 6.61±0.66 8.59±2.90 34 50.4±2.1 22.89±0.76 4.02±1.17 4.70±4.23

2.2 臨床指標(biāo)

2.2.1 血脂水平比較 兩組患者及對照組血脂檢測結(jié)果如表2所示。合并冠心病組HDL-C低于單純T2DM組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。合并冠心病組患者的TC、LDL-C水平高于單純T2DM組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。合并冠心病組與單純T2DM組患者的TG水平差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者TG水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 血脂水平比較（±s）

表2 血脂水平比較（±s）

注：a P＜0.05，與單純T2DM組比較，存在顯著差異；b P＜0.05，與對照組比較，存在顯著差異；t1值為合并冠心病組與單純T2DM組比較；t2值為合并冠心病組與對照組比較；t3值為單純T2DM組與對照組比較。

檢測指標(biāo)合并冠心病組（n=78）單純T2DM組（n=62）對照組（n=68）TC/（mmol/L）TG/（mmol/L）LDL-C/（mmol/L）HDL-C/（mmol/L）5.68±0.35ab 5.22±0.87b 4.96+0.43 1.71±0.29b 1.67±0.36b 1.11±0.24 t1 t2 t3 3.35±0.63ab 3.19±0.32b 2.74±0.41 0.99±0.43ab 1.51±0.37 1.49±0.42 2.15 2.02 2.26 3.05 2.08 2.97 2.08 2.42 2.30 2.66 2.64 1.31

2.2.2 Lp-PLA2、PTP1B、A-SAA水平比較 兩組患者及對照組Lp-PLA2、PTP1B、A-SAA指標(biāo)檢測結(jié)果如表3所示。合并冠心病組Lp-PLA2、PTP1B、A-SAA水平高于單純T2DM組和對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單純T2DM患者的上述三種指標(biāo)水平也高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 Lp-PLA2、PTP1B、A-SAA指標(biāo)水平比較（±s）

表3 Lp-PLA2、PTP1B、A-SAA指標(biāo)水平比較（±s）

注：a P＜0.05，與單純T2DM組比較，存在顯著差異；b P＜0.05，與對照組比較，存在顯著差異；t1值為合并冠心病組與單純T2DM組比較；t2值為合并冠心病組與對照組比較；t3值為單純T2DM組與對照組比較。

LpPLA2/（ng/mL）PTP1B（ng/L）A-SAA（mg/L）檢測指標(biāo)合并冠心病組（n=78）單純T2DM組（n=62）對照組（n=68）265.43±42.95ab 141.54±39.56b 39.49±47.17 89.36±14.65ab 71.49±9.12b 47.50±13.86 25.64±6.98ab 16.56±6.98b 4.75±1.33 t1t2t3 3.71 13.29 7.09 2.48 3.72 2.98 3.09 10.67 6.89

3 討論

目前有大量研究將將血脂異常作為檢驗指標(biāo)，TG増髙，HDL降低，LDL正常或輕度増高是2型糖尿病患者脂質(zhì)代謝素亂的常見特征。本研究結(jié)果顯示，合并冠心病組HDL-C低于單純T2DM組和對照組，這可能是由于高血糖刺激肝脂酶HL活性引起HDL-C的降解增加造成的［12］。而LDL-C高于單純T2DM組和對照組該結(jié)果與國內(nèi)有關(guān)報道相一致［13］。

PTP1B屬于蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶家族，在包括脂肪細胞、肝、骨骼在內(nèi)的胰島素作用靶細胞中廣泛表達。研究表明，PTP1B可使位于胰島素受體激酶活化部位的磷酸化酪氨酸殘基去磷酸化，從而參與胰島素信號途徑的下降調(diào)節(jié)，最終導(dǎo)致胰島 素抵抗（insulin resistance，IR）［14］。T2DM的主要特征是IR，因此在T2DM合并冠心病的病理過程中，IR發(fā)揮至關(guān)重要的作用。宋丹等［15］人的研究結(jié)果表明，PTP1B和BMI、HOMA-IR進呈正相關(guān)，可以推測PTP1B對2型糖尿病合并冠心病的影響可能是通過增加胰島素抵抗、影響肥胖等多方面作用而實現(xiàn)的。目前，改善胰島素敏感性的PTP1B特異性小分子抑制劑已開發(fā)并用于T2DM的臨床治療中［16］。因此，PTP1B可以作為T2DM合并冠心病的早期檢測指標(biāo)。

Lp-PLA2是由成熟淋巴細胞、巨噬細胞合成分泌的炎性因子，在血液循環(huán)中通常與脂蛋白顆粒結(jié)合。有研究表明，Lp-PLA2可以水解位于動脈膜的氧化卵磷脂，進而生成氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷脂［17］。作為炎性介質(zhì)的氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷脂能夠促使黏附因子及細胞因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致單核細胞向內(nèi)膜聚集。單核細胞衍生成巨噬細胞后，可吞噬氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛲龅呐菽毎?。由巨噬細胞和泡沫細胞聚集形成的動脈斑塊，可能在蛋白酶和細胞因子作用下破裂形成血栓，加速動脈粥樣硬化的病變進程，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生［18］。另外，本實驗中合并冠心病組患者的LDL-C水平高于對照組，HDL-C水平低于對照組，這符合LDL參與動脈粥樣硬化病變過程這一傳統(tǒng)觀點，與以往研究結(jié)果一致［19］。Lp-PLA2和LDL-C同時升高，可能是與血漿中80%的Lp-PLA2主要與LDL結(jié)合有關(guān)［20］。因此，基于Lp-PLA2參與動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，Lp-PLA2不僅可做為預(yù)測心腦血管事件風(fēng)險的指標(biāo)，還可以用來進行預(yù)后評估。

A-SAA是一種主要在人體脂肪細胞中表達的人脂肪源性細胞因子［21］。與其他炎癥標(biāo)志物不同，血漿中A-SAA與HDL密切相關(guān)，A-SAA的含量隨HDL體積變大而增加。A-SAA的通過置換HDL上的apoA-I，影響HDL清除細胞內(nèi)過量膽固醇的能力，HDL結(jié)構(gòu)改變的同時機體抗炎能力下降，導(dǎo)致脂質(zhì)在病灶處的大量沉積。大量研究表明，心血管疾病的危險性隨血清A-SAA水平的升高而增加。

4 結(jié)論

T2DM合并冠心病組患者的TC、TG、LDL-C、LpPLA2、PTP1B、A-SAA水平均較單純T2DM組和對照組均有明顯升高，同時，HDL-C水平較其他兩組明顯降低。由此可見，上述指標(biāo)是T2DM合并冠心病的發(fā)生和發(fā)展的敏感指標(biāo)。同時，大量研究表明PTP1B、A-SAA、Lp-PLA2在冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，因此上述指標(biāo)可作為預(yù)測風(fēng)險T2DM合并冠心病風(fēng)險的早期檢測指標(biāo)。聯(lián)合檢驗PTP1B、A-SAA、Lp-PLA2對T2DM合并冠心病的診斷鑒別以及治療決策具有重要的指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。