石書(shū)偉，王 勁

焦作市人民醫(yī)院肝膽胰疝外科，河南 焦作 454006

惡性梗阻性黃疸多由惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，造成膽紅素水平上升及肝功能損害，導(dǎo)致機(jī)體難以及時(shí)清除體內(nèi)毒素，誘發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂［1］。惡性梗阻性黃疸發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期，難以手術(shù)根治，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、能改善膽道引流狀況而得到臨床認(rèn)可，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且膽管易再次梗阻。有研究報(bào)道表明，在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合支架植入術(shù)，有助于保持膽道通暢，預(yù)防再次梗阻［2］。本研究回顧性選取焦作市人民醫(yī)院惡性梗阻性黃疸患者分組對(duì)比，旨在分析經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術(shù)的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取焦作市人民醫(yī)院2013年11月—2017年10月惡性梗阻性黃疸患者69例，其中34例行常規(guī)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)為對(duì)照組，另35例行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術(shù)為觀察組。對(duì)照組男23例，女11例；年齡37～63歲，平均年齡（49.92±6.24）歲；原發(fā)疾病：肝門膽管癌9例，膽總管癌6例，胰腺癌6例，肝癌13例。觀察組男22例，女13例；年齡36～64歲，平均年齡（50.18±6.33）歲；原發(fā)疾?。焊伍T膽管癌10例，膽總管癌7例，胰腺癌6例，肝癌12例。兩組性別、年齡、原發(fā)疾病等基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查、肝功能檢查、腹部X線檢查確診為惡性梗阻性黃疸者；原發(fā)腫瘤經(jīng)確診者；預(yù)估生存期＞1個(gè)月者；合并發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛癥狀者；癥狀維持時(shí)間0.5～5個(gè)月者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：梗阻部位未明確者；生命體征急劇惡化者；手術(shù)不耐受者；術(shù)前檢查顯示凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者；臨床資料不完善者。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能，血、尿常規(guī)，凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，排除手術(shù)相關(guān)禁忌，經(jīng)腹部CT確認(rèn)膽管擴(kuò)張范圍、梗阻部位。（1）對(duì)照組行常規(guī)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)：經(jīng)數(shù)字減影血管造影輔助進(jìn)行穿刺膽管，選擇18 G套管針，拔出針芯，明確針尖位于膽管，抽取黏稠膽汁，對(duì)比劑稀釋后注入，明確梗阻程度、部位；置管引流，術(shù)后注意疏通引流管，及時(shí)沖洗，約2個(gè)月后視情況更換。（2）在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組于術(shù)后3 d植入金屬支架，沿引流通道置入導(dǎo)絲，對(duì)狹窄段以球囊導(dǎo)管擴(kuò)張，植入支架并釋放，置換引流導(dǎo)管，1～2 d后確認(rèn)支架通暢拔除。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組膽管通暢時(shí)間。膽管通暢時(shí)間自術(shù)后首日開(kāi)始計(jì)算，至再次出現(xiàn)黃疸日。再次出現(xiàn)黃疸標(biāo)準(zhǔn)：明確黃疸完全消退后再次梗阻或呈進(jìn)行性加重，同時(shí)直接膽紅素（DBIL）占總膽紅素（TBIL）35%以上，且膽管造影顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月膽紅素水平，包括DBIL、TBIL水平。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、膽汁漏、膽管出血、電解質(zhì)紊亂。（4）統(tǒng)計(jì)兩組生存期。生存期計(jì)算自術(shù)后首日開(kāi)始，至死亡或觀察結(jié)束為止。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示、t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示、χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽管通暢時(shí)間

觀察組膽管通暢時(shí)間34～495 d，中位通暢時(shí)間154.5 d；對(duì)照組膽管通暢時(shí)間17～163 d，中位通暢時(shí)間81.5 d。兩組比較，觀察組膽管通暢時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）。

2.2 膽紅素水平

術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月兩組DBIL、TBIL水平均有所下降，且觀察組下降更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 膽紅素水平（±s） μmol/L

表1 膽紅素水平（±s） μmol/L

注：與同組術(shù)前比較，a P＜0.05。

DBIL組別觀察組（n=35）對(duì)照組（n=34）TBIL術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月185.43±29.56 183.91±30.34 84.73±16.14a 128.77±21.51a 28.44±4.09a 43.91±5.27a 13.645＜0.001 338.41±37.16 336.82±36.81 163.68±30.22a 254.91±34.65a t P 0.211 0.834 9.717＜0.001 0.179 11.666 0.859＜0.001 56.29±7.02a 77.47±9.16a 10.800＜0.001

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.71%較對(duì)照組的58.82%低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 例（%）

2.4 生存期

觀察組生存期為106～897 d，中位生存期210.5 d；對(duì)照組生存期為46～338 d，中位生存期124.5 d。兩組比較，觀察組中位生存期明顯較對(duì)照組長(zhǎng)（P＜0.05）。

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由等惡性腫瘤引起膽汁淤積，形成黃疸，并導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血性壞死，進(jìn)一步加深肝功能損害，縮短患者生存期［3］。相關(guān)研究指出，惡性梗阻性黃疸中位生存期＜3個(gè)月，而通過(guò)積極的膽汁引流有助于改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)生存期［4］。惡性梗阻性黃疸由于原發(fā)腫瘤的影響，難以手術(shù)徹底根除，而內(nèi)鏡下手術(shù)治療雖能避免穿刺所致的膽道出血、膽汁漏等術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，但不適用于存在胃腸道手術(shù)史、高位膽道梗阻患者，且需留置鼻膽管，患者接受度低。

通過(guò)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于緩解黃疸癥狀有確切效果，但其局限性在于膽道出血、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，且術(shù)后需長(zhǎng)期引流，降低患者生活質(zhì)量。在此基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量，有學(xué)者指出，通過(guò)植入金屬支架可去除引流袋，降低患者不便及心理負(fù)擔(dān)，有助于生活質(zhì)量改善［5］。單純經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)由于需外置引流管，長(zhǎng)出現(xiàn)引流管脫出、移位、堵塞現(xiàn)象而導(dǎo)致引流失敗，誘發(fā)繼發(fā)性感染、膽瘺并發(fā)癥，影響引流效果，不利于肝功能改善［6］。在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合金屬支架植入術(shù)可擴(kuò)張膽道狹窄處，并預(yù)防再次狹窄，確保引流通暢，從而增強(qiáng)引流效果、降低肝功能損傷［7］。本研究中經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術(shù)確保膽道通暢，有助于肝功能改善。

術(shù)后并發(fā)癥對(duì)惡性梗阻性黃疸患者預(yù)后改善及生存期有一定影響。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)易造成膽管感染、膽汁漏、膽管出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，其中感染多由于引流管堵塞、移位導(dǎo)致的繼發(fā)性感染，而植入金屬支架后可保持膽管持續(xù)通暢，有助于降低繼發(fā)性感染及膽汁漏癥狀，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中觀察組生存期明顯較對(duì)照組長(zhǎng)，其原因可能在于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術(shù)可確保膽管通暢，降低肝功能損害，有助于后續(xù)原發(fā)腫瘤治療。

綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流聯(lián)合金屬支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者，可延長(zhǎng)膽道通暢時(shí)間，促進(jìn)肝功能改善，減少術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者生存期。