仲艷敏

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產科，廣東 廣州 510000

子癇前期是妊娠期特有的疾病，該疾病屬于妊娠期高血壓疾病的一種。相關文獻顯示子癇前期在世界范圍內發(fā)病率為2%～5%，還有臨床研究顯示，一些胎兒生長受限患者病情進一步發(fā)展，會合并子癇前期，發(fā)生率為21.7%～61.9%［1-2］。重度子癇前期患者病情較為嚴重，胎盤微循環(huán)出現異常，導致胎盤血流灌注減少，進而阻礙胎兒供氧及營養(yǎng)物質的吸收，隨著病情的進一步發(fā)展易產生宮內生長受限。重度子癇前期合并胎兒生長受限是現階段引起孕產婦和圍產兒死亡的主要因素?，F階段仍未明確重度子癇前期發(fā)病機制，大部分學者認為和母體炎性反應、氧化應激反應、內皮功能異常、螺旋動脈重塑受損、胎盤灌注降低、滋養(yǎng)層細胞異常入侵等因素相關［3］。有臨床研究顯示，血液高凝狀態(tài)、凝血功能異常、血管內皮細胞損傷均是誘發(fā)重度子癇前期的重要因素［4］。進而可通過相應凝血指標判斷患者疾病詳情，而通過超聲臍血流可明確胎兒有無生長，為臨床期待治療提供參考。因此本次選擇重度子癇前期以及合并胎兒生長受限患者為研究對象，針對重度子癇前期合并胎兒生長受限的D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值以及母嬰結局進行了研究，詳情研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019年1月—2020年10月時間段內，選擇在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產科進行治療和分娩的72例重度子癇前期患者為研究對象，選擇回顧分析法對其臨床資料進行分析，將36例合并胎兒生長受限的患者納入實驗組，另外36例未合并胎兒生長受限的患者納入對照組。實驗組：年齡21～44歲，平均年齡（32.5±9.4）歲；孕周為27～34周，平均孕周為（30.5±3.1）周；20例初產婦、16例經產婦。對照組：年齡22～41歲，平均年齡（31.4±8.7）歲；孕周為28～33周，平均孕周為（29.7±2.9）周；19例初產婦、17例經產婦。所有患者以上相關資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 患者符合第九版《婦產科學》中重度子癇前期、胎兒生長受限診斷標準［5］：重度子癇前期：舒張壓超過110 mmHg或（和）收縮壓超過160 mmHg，出現微血管內溶血、腎功能受損、肝酶異?，F象、肺水腫、中樞神經系統(tǒng)異常或視覺障礙。胎兒生長受限：胎兒體重低于同胎齡體重第10百分位數。

1.1.2 排除標準 合并妊娠糖尿病患者；合并原發(fā)性高血壓疾病患者；甲狀腺功能性疾病病史患者；合并機體臟器功能嚴重障礙患者；一周前進行過抗凝治療患者；胎兒染色體異?；蚧蛉毕菡?；臨床資料不完整患者。

1.2 方法

采集兩組患者治療前的空腹靜脈血3 mL，離心處理后檢測D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III水平；間隔三天進行一次胎兒彩超檢查，了解胎兒脈血流S/D詳情；期待治療：予以患者促胎肺成熟、鎮(zhèn)靜、降壓、解痙治療，治療期間根據患者具體病情，適時終止妊娠；記錄患者分娩孕周、住院時間以及產婦并發(fā)癥和圍產兒結局

1.3 統(tǒng)計學方法

選用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對本次研究所涉及的數據進行分析，均數±平方差代表計量資料，以t檢驗。百分比率（%）代表計數資料，以χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比72例患者D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值詳情

在D-二聚體、抗凝血酶III、臍血流S/D值上，和對照組相比，實驗組明顯下降（P＜0.05）；兩組患者的蛋白S水平對比差異較大（P＜0.05）；兩組患者的蛋白C水平對比無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 對比72例患者D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值詳情（±s）

表1 對比72例患者D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值詳情（±s）

D-二聚體（g/L）蛋白S（%）蛋白C（%）抗凝血酶III（%）臍血流S/D值組別實驗組（n=36）對照組（n=36）1.24±0.87 0.88±0.56 41.66±16.81 49.03±13.48 110.94±15.62 109.78±10.41 90.69±8.87 86.17±9.04 3.78±0.54 3.09±0.47 t P 2.088 0.041 2.052 0.371 0.044 0.712 2.141 0.036 5.783 0.000

2.2 對比72例患者分娩孕周、住院天數

在分娩孕周、住院天數上，實驗組和對照組對比差異較小（P＞0.05），見表2。

表2 對比72例患者分娩孕周、住院天數（±s）

表2 對比72例患者分娩孕周、住院天數（±s）

分娩孕周（周） 住院天數（天）組別實驗組（n=36）對照組（n=36）33.47±2.11 9.78±3.66 32.58±2.09 10.47±3.24 t P 1.798 0.847 0.077 0.40 0

2.3 對比72例患者并發(fā)癥發(fā)生詳情

兩組患者在HELLP綜合征、急性左心衰、胎盤早剝、腹水、胸水、視網膜水腫發(fā)生率上，無明顯差異性（P＞0.05），見表3。

表3 對比72例患者并發(fā)癥發(fā)生詳情 例（%）

2.4 對比兩組圍產兒不良結局發(fā)生詳情

在胎兒窘迫終止妊娠率，和對照組相比，實驗組顯著提高（P＜0.05）；兩組體重相比，實驗組明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組黃疸、貧血、窒息發(fā)生率差異較小（P＞0.05），均未發(fā)生死亡，見表4。

表4 對比兩組圍產兒不良結局發(fā)生詳情 例（%）

3 討論

孕產婦較為嚴重的并發(fā)癥之一為重度子癇前期，發(fā)病后部分患者合并胎兒生長受限。一些臨床研究中發(fā)現，先兆子癇的危險因素之一為易栓癥［6］。有臨床研究顯示，先兆子癇患者會有一大部分存有血栓類疾病，并誘發(fā)胎兒生長受限等不良妊娠結局，在臨床產科中，合并產科并發(fā)癥的孕產婦中有52%左右存有血栓性基因缺陷［7-8］?？鼓窱II是一種血液抗凝因子和血栓抑制劑，屬于α2糖蛋白，能夠有效抑制凝血因子的活性，以減少和預防血栓的產生。相關研究中，靜脈血栓患者中缺乏抗凝血酶III占比2%～6%［9］。這就進一步說明重度子癇前期的發(fā)病可能和抗凝血酶III密切相關。蛋白C、蛋白S則經肝臟合成，屬于生素K依賴性蛋白的一種，蛋白C抗凝系統(tǒng)是由以上兩種蛋白共同構成。缺乏蛋白C、蛋白S現象，則屬于常染色體顯性遺傳，血栓產生風險較高，和未缺乏患者相比，其死亡率和死胎率相對較高。研究發(fā)現，妊娠者缺少蛋白C或者蛋白S，會顯著提高胎盤血栓風險，且不良妊娠結局發(fā)生率高于未缺少以上兩種蛋白患者。有學者研究證實，子癇前期和缺乏蛋白C、蛋白S密切相關，并發(fā)現胎兒生長受限、胎盤早剝、重度子癇前期血栓性疾病發(fā)生風險較大，而先兆子癇患者更易產生缺乏蛋白C和蛋白S、凝血酶原基因突變［10］。這就表示重度子癇前期和缺乏蛋白C、蛋白S有一定關聯(lián)性。而在本次研究中發(fā)現，實驗組的蛋白S、抗凝血酶III水平差異于對照組，但是兩組的蛋白C水平無明顯差異。說明蛋白S、抗凝血酶III可能是引起重度子癇前期合并胎兒生長受限的因素之一，但是本次研究所選樣本數量小且為同一地區(qū)，缺乏代表性，導致研究數據有一定偏差，比如一些研究中發(fā)現蛋白C參與重度子癇前期合并胎兒生長受限，但是本研究結果與其相反，因此還需進一步擴大臨床研究證實。

多種因素均會引起D-二聚體水平異常提高，如炎癥、創(chuàng)傷、妊娠、血栓等。大量學者研究一致認為子癇前期和D-二聚體密切相關，分娩時間和新生兒體重與其呈負相關［11］。而本研究中顯示，兩組患者的D-二聚體水平差異顯著。這就說明可將D-二聚體水平納入重度子癇前期合并胎兒生長受限的預測因子之中。有學者研究發(fā)現，重度子癇前期患者的胎兒臍血流S/D值和D-二聚體水平明顯異常，而新生兒窒息、胎兒生長受限、圍產兒死亡發(fā)生率較高。當患者產生D-二聚體異常情況后，會有多發(fā)性血栓發(fā)生于子宮動脈等血管中，抑制血液纖溶活性，減弱血管內皮受損細胞清除功能，提高血小板活性，促進血栓的產生，從而產生惡性循環(huán)。當出現胎兒宮內窘迫后，彩超的臍血流S/D值出現異常，可通過臍動脈血流速度譜判斷胎兒宮內缺氧情況，可對分娩風險進行預測。還有學者認為，先兆子癇和胎兒生長受限可通過監(jiān)測臍動脈血流進行判斷胎兒宮內情況，夠明顯減少圍產兒死亡率，是產前監(jiān)護胎兒宮內情況的有效手段。此外一些研究顯示，在子癇前期患者中，出現了臍動脈舒張末期血流異常時，表示胎兒預后較差［12］。本次研究顯示，實驗組的臍血流S/D值顯著高于對照組，胎兒窘迫和對照組相比，實驗組顯著提高。兩組體重相比，實驗組明顯低于對照組。當患者血液處于高凝狀態(tài)時，會降低胎盤絨毛間血液灌注，進而引起胎盤血流異常，臍血流S/D值越高，胎兒窘迫、低體重發(fā)生情況越多。

重度子癇前期合并胎兒生長受限病情較為嚴重，多數患者藥物治療效果欠佳，需適時終止妊娠，以減少對母體造成的損傷，但會增加圍產兒死亡率，需根據患者實際情況選擇期待治療。本研究中發(fā)現，兩組胎兒窘迫終止妊娠率對比差異顯著。在分娩孕周、住院天數、窒息發(fā)生率上，兩組對比差異較小，均未發(fā)生死亡。說明期待治療不會增加圍產兒死亡率和窒息率，但是終止妊娠率高，主要是合并胎兒生長受限病情嚴重，對胎兒影響大，出現胎兒窘迫，如不終止妊娠會加重母嬰損傷。此外胎兒娩出后易產生其他并發(fā)癥，進而增加住院時間。兩組的分娩孕周對比差異較小。這就說明，使用期待治療可在一定程度上延長孕周，終止妊娠有助于減少患者并發(fā)癥和新生兒死亡率，而本研究中兩組的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，與上述觀點相符。

綜上所述，在重度子癇前期合并胎兒生長受限的患者中，其血液處于高凝狀態(tài)，可通過D-二聚體、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III、臍血流S/D值對患者病情進行預測，預防母嬰不良結局。