李炳輝 趙長(zhǎng)亮 曹順利 耿紅麗 李晶晶 朱敏 牛世平

（山東省淄博市婦幼保健院新生兒科，山東淄博 255000）

隨著極低出生體重兒、超低出生體重兒的增多，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）的呼吸管理策略在近年來(lái)產(chǎn)生了很大的變化。防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和低碳酸血癥成為呼吸支持治療時(shí)需要解決的首要問(wèn)題。Kugelman等［1］發(fā)現(xiàn)在NICU中，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>60 mm Hg的發(fā)生率為17%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<30 mm Hg的發(fā)生率為2.8%。這提示我們必須對(duì)NICU的患兒進(jìn)行有效、持續(xù)的PaCO2和PaO2監(jiān)測(cè)［2］。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪悄壳肮J(rèn)的檢測(cè)PaCO2和PaO2的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但它只能提供單次、瞬時(shí)值，不能體現(xiàn)血?dú)獾某掷m(xù)變化。另外，動(dòng)脈采血是有創(chuàng)的，可能引起疼痛、感染、組織損傷，多次反復(fù)穿刺可能導(dǎo)致貧血和神經(jīng)損傷［4］。

經(jīng)皮監(jiān)測(cè)可以提供連續(xù)的二氧化碳和氧分壓監(jiān)測(cè)，具有無(wú)創(chuàng)、成本低的優(yōu)點(diǎn)，減少了采血頻率和醫(yī)源性貧血。然而，經(jīng)皮監(jiān)測(cè)需要升高電極溫度使監(jiān)測(cè)部位毛細(xì)血管床動(dòng)脈化，從而測(cè)量皮膚表面擴(kuò)散的氧氣和二氧化碳含量。對(duì)新生兒進(jìn)行經(jīng)皮監(jiān)測(cè)時(shí)一般將電極溫度控制在42~43℃［5］，此時(shí)測(cè)量值最準(zhǔn)確。

Jakubowicz等［6］比較了在早產(chǎn)兒中，不同電極溫度對(duì)經(jīng)皮二氧化碳分壓（transcutaneous carbon dioxide partial pressure，TcPCO2）監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響，但其研究對(duì)象中有一半為晚期早產(chǎn)兒。Aly等［7］則僅僅評(píng)估了41℃的電極溫度下極低出生體重兒TcPCO2監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。極低出生體重兒皮膚薄，雖然這可能使經(jīng)皮監(jiān)測(cè)結(jié)果更準(zhǔn)確，但是也更容易因電極溫度過(guò)高而引起局部損傷和灼傷。本研究的目的是：與新生兒經(jīng)皮監(jiān)測(cè)的臨床常用電極溫度（42℃）［5］相比，評(píng)估NICU中住院治療的極低出生體重兒使用較低的電極溫度（38℃、39℃、40℃、41℃） 監(jiān)測(cè)TcPCO2、經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen partial pressure，TcPO2） 的可行性、準(zhǔn)確性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究得到了淄博市婦幼保健院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2018010）。收集的資料來(lái)源于2019年1~12月入住我院NICU的新生兒，試驗(yàn)前已征得家屬的知情同意。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體重≤1 500 g；②胎齡≤34周；③出生24 h內(nèi)臍動(dòng)脈置管；④日齡2 d；⑤無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中數(shù)值穩(wěn)定（5 min內(nèi)TcPCO2的變化≤2 mm Hg）。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要使用血管活性藥物維持血壓；②紅細(xì)胞壓積<35%；③先天性異常；④使用一氧化氮治療；⑤持續(xù)肺動(dòng)脈高壓和青紫型心臟??；⑥存在嚴(yán)重水腫、四肢涼或毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3 s。

1.2 檢測(cè)儀器

血?dú)夥治鰞x（GEM Premier 3000，美國(guó)）；經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀（雷度TCM4經(jīng)皮氧／二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀，丹麥）。

1.3 Tc PO2和Tc PCO2的測(cè)定

所有納入的研究對(duì)象均使用2個(gè)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)4 h，監(jiān)測(cè)部位為胸部右上象限皮膚。監(jiān)測(cè)前進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)氣體校正，清潔局部皮膚并確保完全干燥后粘貼固定環(huán)，注入接觸液及固定電極。一個(gè)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀設(shè)置電極溫度42℃（對(duì)照溫度；對(duì)照組）并保持不變；另一個(gè)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀的電極溫度依次設(shè)置為38℃、39℃、40℃、41℃（試驗(yàn)溫度；試驗(yàn)組），每一個(gè)溫度下持續(xù)監(jiān)測(cè)1 h。在改變電極溫度后，需要重新校準(zhǔn)（通常為5~10 min）和穩(wěn)定新電極溫度（通常為10~15 min）。

1.4 血?dú)夥治?/h3>

在兩個(gè)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀穩(wěn)定后，在每個(gè)溫度下收集1個(gè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本，采集部位為臍動(dòng)脈置管。每個(gè)研究對(duì)象共采集5個(gè)血?dú)夥治鰳?biāo)本，每個(gè)樣本采集大約0.2 mL動(dòng)脈血。分析指標(biāo)包括PaO2、PaCO2及其他相關(guān)值。動(dòng)脈血?dú)獠杉耐瑫r(shí)，記錄TcPCO2和TcPO2的讀數(shù)。

1.5 其他數(shù)據(jù)的采集

采集患兒出生方式、性別、體重、胎齡，以及呼吸支持方式等信息。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率（%）表示。采用卡方檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入45例極低出生體重兒為研究對(duì)象。平均胎齡為（29.2±2.7）周，出生體重為（1 209±285）g，入組時(shí)體重為（1 158±219）g，入組時(shí)年齡為（2±1）d，男性患兒26例（58%），剖宮產(chǎn)患兒31例（69%）。

在經(jīng)皮監(jiān)測(cè)期間，45例患兒均采取了呼吸支持，其中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣17例（38%），經(jīng)鼻間歇正壓通氣8例（18%），常頻機(jī)械通氣10例（22%），高頻機(jī)械通氣5例（11%），無(wú)呼吸支持5例（11%）。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組Tc PCO2和Tc PO2的比較

各溫度（38~41℃）試驗(yàn)組與同時(shí)刻對(duì)照組之間TcPCO2的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。各溫度（38~41℃）試驗(yàn)組TcPO2顯著低于同時(shí)刻對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 各溫度試驗(yàn)組與同時(shí)刻對(duì)照組Tc PCO2的比較（±s，mm Hg）

表1 各溫度試驗(yàn)組與同時(shí)刻對(duì)照組Tc PCO2的比較（±s，mm Hg）

注：［TcPCO2］經(jīng)皮二氧化碳分壓。

電極溫度 對(duì)照組 試驗(yàn)組t值P值(n=45)(n=45)38℃47±549±4-0.1170.907 39℃46±548±4-0.2340.816 40℃46±548±61.6500.106 41℃46±447±60.5280.600

表2 各溫度試驗(yàn)組與同時(shí)刻對(duì)照組Tc PO2的比較（±s，mm Hg）

表2 各溫度試驗(yàn)組與同時(shí)刻對(duì)照組Tc PO2的比較（±s，mm Hg）

注：［TcPO2］經(jīng)皮氧分壓。

電極溫度 對(duì)照組 試驗(yàn)組t值P值(n=45)(n=45)38℃47±1033±9-7.437<0.001 39℃47±1134±8-7.629<0.001 40℃47±1337±11-4.772<0.001 41℃47±1443±9-3.0410.004

2.3 試驗(yàn)組Tc PCO2、Tc PO2與對(duì)照組Tc PCO2、Tc PO2及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的相關(guān)性

各溫度（38~41℃）試驗(yàn)組的TcPCO2與對(duì)照組TcPCO2及PaCO2均呈極強(qiáng)的正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 各溫度試驗(yàn)組Tc PCO 2與對(duì)照組Tc PCO2及PaCO2的相關(guān)性

各溫度（38~41℃）試驗(yàn)組的TcPO2與對(duì)照組TcPO2和PaO2均呈顯著正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 各溫度試驗(yàn)組Tc PO2與對(duì)照組Tc PO2及PaO2的相關(guān)性

2.4 不良反應(yīng)

45例極低出生體重兒持續(xù)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)4 h，在所有溫度下均未發(fā)現(xiàn)皮膚損傷。監(jiān)測(cè)過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

研究表明，PaCO2和PaO2的極值和波動(dòng)都會(huì)給新生兒帶來(lái)巨大的風(fēng)險(xiǎn)，增加早產(chǎn)兒的患病率和病死率，可能導(dǎo)致腦缺血［8］、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化［9-10］、腦室內(nèi)出血［11-13］、神經(jīng)發(fā)育滯后［14］、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變［15］、支氣管肺發(fā)育不良和死亡等［16-18］。

目前，無(wú)創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓可以通過(guò)呼氣末CO2（end‐tidal CO2，ETCO2） 監(jiān)測(cè)和經(jīng)皮監(jiān)測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于極低出生體重兒來(lái)說(shuō)，潮氣量相對(duì)較低，ETCO2監(jiān)測(cè)會(huì)導(dǎo)致死腔成比例增加而影響通氣，再加上肺部疾病容易引起通氣-血流比例失調(diào)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。此外，ETCO2監(jiān)測(cè)的結(jié)果明顯低于真實(shí)二氧化碳水平［19］。因此，ETCO2監(jiān)測(cè)一般不適宜于極低出生體重兒。經(jīng)皮監(jiān)測(cè)是目前持續(xù)監(jiān)測(cè)二氧化碳分壓的最佳選擇。文獻(xiàn)報(bào)道，TcPCO2和TcPO2分別與PaCO2和PaO2有相關(guān)性，尤其是TcPCO2與PaCO2之間具有極強(qiáng)的相關(guān)性［20］。在最近的Cochrane綜述中，Bruschettini等［21］提出需要進(jìn)一步研究證明經(jīng)皮監(jiān)測(cè)的安全性和有效性，且需要更多的研究來(lái)評(píng)估使用經(jīng)皮監(jiān)測(cè)的長(zhǎng)期預(yù)后。

目前大多數(shù)已發(fā)表的經(jīng)皮監(jiān)測(cè)研究都集中于在大齡兒童和足月新生兒中的應(yīng)用，在極低出生體重兒中使用經(jīng)皮監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)非常有限。本研究的觀察對(duì)象為NICU中住院的極低出生體重兒，評(píng)估了使用較低的電極溫度下（38~41℃）監(jiān)測(cè)TcPCO2和TcPO2與臨床常用的42℃電極溫度下的TcPCO2和TcPO2及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的關(guān)系。每位研究對(duì)象均提前行臍動(dòng)脈置管，減少了穿刺疼痛、靜脈血?dú)?、末梢血?dú)獾纫蛩氐挠绊懀寡芯拷Y(jié)果更加準(zhǔn)確。另外，影響經(jīng)皮監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及相關(guān)性的因素有皮膚的厚度、水腫、血管活性藥物的使用、組織灌注不良及酸中毒等，本研究在選擇研究對(duì)象時(shí)排除了此類(lèi)患兒。對(duì)于TcPCO2，本研究結(jié)果顯示，與臨床常用的42℃電極溫度相比，38~41℃低電極溫度可以提供相似的準(zhǔn)確評(píng)估。而且在所有電極溫度下的TcPCO2與PaCO2有極強(qiáng)的相關(guān)性。Aly等［7］在41℃的電極溫度下監(jiān)測(cè)極低出生體重兒TcPCO2，顯示TcPCO2與PaCO2呈正相關(guān)（r=0.6）。Hirata等［22］在早產(chǎn)兒中比較使用電極溫度38℃、39℃、40℃進(jìn)行經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示TcPCO2準(zhǔn)確度有限。本研究采用兩個(gè)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)儀同時(shí)監(jiān)測(cè)，結(jié)果更有說(shuō)服力。因此，本研究提示，對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行TcPCO2監(jiān)測(cè)，38~41℃的電極溫度是可行的。

本研究顯示，對(duì)于TcPO2，38~41℃低電極溫度下的監(jiān)測(cè)值與臨床常用的42℃電極溫度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但二者呈顯著正相關(guān)。這提示較低電極溫度下的TcPO2監(jiān)測(cè)結(jié)果可能不準(zhǔn)確，因?yàn)門(mén)cPO2的監(jiān)測(cè)需要一個(gè)足以使毛細(xì)血管床動(dòng)脈化的電極溫度［23］，但TcPO2可能有助于了解PaO2的變化趨勢(shì)。劉玉梅等［24］評(píng)估了31例新生兒TcPO2與PaO2的相關(guān)性，認(rèn)為二者具有良好的相關(guān)性。但Barter等［25］對(duì)二者進(jìn)行Bland‐Altman一致性分析后則認(rèn)為T(mén)cPO2不能較好地預(yù)測(cè)PaO2。因此，在極低出生體重兒中，TcPO2僅供臨床參考，尚不能認(rèn)為T(mén)cPO2可真實(shí)反映PaO2，需要結(jié)合氧飽和度判斷氧合情況，必要時(shí)需要進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)。

本研究中所有電極溫度下的經(jīng)皮監(jiān)測(cè)均未發(fā)現(xiàn)皮膚并發(fā)癥。Hochwald等［23］曾經(jīng)報(bào)道，由于電極溫度過(guò)高，極低出生體重兒的皮膚易發(fā)生損傷，特別是在監(jiān)測(cè)TcPO2時(shí)，這可能是限制經(jīng)皮監(jiān)測(cè)在極低出生體重兒中廣泛使用的一個(gè)原因。S?rensen等［26］研究發(fā)現(xiàn)皮膚損傷與高電極溫度（>42℃）、長(zhǎng)時(shí)間（>4 h）持續(xù)監(jiān)測(cè)有關(guān)，而在低電極溫度下可以不間斷持續(xù)監(jiān)測(cè)12 h。

總之，本研究顯示，較低電極溫度（38~41℃）可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)極低出生體重兒的血二氧化碳分壓，可用于代替臨床常用的42℃電極溫度。對(duì)于血氧分壓，較低電極溫度經(jīng)皮監(jiān)測(cè)可能有助于了解其變化趨勢(shì)，但對(duì)于TcPO2值的解釋需謹(jǐn)慎。