劉佳寧 ，王舒鶴 ，閆穎

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津300381；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

0 引言

絕經(jīng)綜合征是伴隨女性卵巢功能衰退，性激素減少或波動(dòng)而出現(xiàn)的一系列軀體及精神心理癥狀。1994年WHO提出采用“圍絕經(jīng)期”一詞并定義為：從卵巢功能開(kāi)始衰退直至絕經(jīng)后1年以內(nèi)的時(shí)間。絕經(jīng)過(guò)渡期是指開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)至最后一次月經(jīng)的時(shí)間，可始于40歲，歷時(shí)1至20年不等。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，絕經(jīng)過(guò)渡期成為女性一生中重要的生命階段，可有月經(jīng)異常，潮熱等血管舒縮癥狀，心悸、失眠等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，以及焦慮、抑郁等精神神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響女性的身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要采取激素補(bǔ)充治療[1]，可緩解相關(guān)癥狀，但可能出現(xiàn)子宮出血，乳房脹痛等不良反應(yīng)，增加卵巢癌、乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。

本病屬于中醫(yī)學(xué)“絕經(jīng)前后諸證”“臟躁”范疇，證候復(fù)雜，變化多端，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其證型主要為陰虛，病變臟腑主要位于腎，還與肝、心、脾有關(guān)[2,3]。研究顯示，針刺療法對(duì)絕經(jīng)綜合征患者療效明顯[4,5]，針刺多采用體針、電針、針刺結(jié)合耳穴貼壓，其機(jī)制可能與改善患者神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的狀態(tài)[6]，提高細(xì)胞免疫功能有關(guān)[7]。因本病證候復(fù)雜，臨床報(bào)道中選穴多樣[8,9]，給臨床決策選穴帶來(lái)了一定程度的困難。關(guān)聯(lián)規(guī)則，作為數(shù)據(jù)挖掘領(lǐng)域重要的學(xué)術(shù)分支，用于探究數(shù)據(jù)間的關(guān)系[10]，其應(yīng)用現(xiàn)已逐步在中醫(yī)學(xué)研究中開(kāi)展，用于探求處方配伍關(guān)系[11,12]。因此，我們通過(guò)查閱整理文獻(xiàn)，應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則技術(shù)，以期探尋針刺治療絕經(jīng)綜合征的選穴配伍規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WANFANGDATA)、PubMed。以“針刺”“絕經(jīng)前后諸證”為主題詞，在上述數(shù)據(jù)庫(kù)檢索針刺治療絕經(jīng)綜合征的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①在公開(kāi)發(fā)行的學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，以針刺為主治療絕經(jīng)綜合征的臨床研究文獻(xiàn)；②診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)際或國(guó)內(nèi)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)；③臨床方案設(shè)計(jì)相對(duì)合理，為臨床療效觀察的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④干預(yù)手段以常規(guī)針刺為主，可結(jié)合其他治療手段，并具有明確的穴位組成。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta分析、個(gè)案、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③干預(yù)措施為頭皮針、眼針、穴位注射等類型的文獻(xiàn)；④針灸處方為非經(jīng)非穴或?yàn)殛?yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，無(wú)法定位的阿是穴。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

通過(guò)閱讀檢索文獻(xiàn)文題和摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩；刪除重復(fù)、研究方法類似的文獻(xiàn)，下載全文進(jìn)行復(fù)篩。

1.3.2 資料提取與數(shù)據(jù)管理

采用Excel 2019建立針灸治療絕經(jīng)綜合征針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù)，提取文獻(xiàn)中關(guān)鍵信息，如標(biāo)題、作者、發(fā)表時(shí)間、針刺方法、腧穴等，參考《針灸學(xué)》對(duì)穴位名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析

在Windows 10操作平臺(tái)上，應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析；應(yīng)用SPSS Modeler18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則中經(jīng)典的Apriori 算法，計(jì)算支持度與置信度。經(jīng)調(diào)整，最低支持度設(shè)定為20%，最小置信度設(shè)定為80%，以支持度高低對(duì)腧穴的關(guān)聯(lián)結(jié)果進(jìn)行排序，獲得針刺治療絕經(jīng)綜合征穴位的配伍規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

共檢索得到符合檢索條件的文獻(xiàn)565篇，經(jīng)過(guò)閱讀摘要、全文，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選后獲得有效文獻(xiàn)114篇。

2.2 穴位頻次

納入文獻(xiàn)中共涉及腧穴106個(gè)，頻次914次，使用頻次≥10次的穴位共23個(gè)，詳見(jiàn)表1。

表1 針刺治療絕經(jīng)綜合征使用頻次≥10次穴位使用情況

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則

使用關(guān)聯(lián)規(guī)則中經(jīng)典的Apriori算法，對(duì)使用頻次在10次以上的腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最小支持度為20%，最小置信度為80%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，根據(jù)支持度排序得到穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則，見(jiàn)表2。

表2 針刺治療絕經(jīng)綜合征穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作。”女子七七之年，腎氣衰，天癸竭，沖任二脈虛損。腎為先天之本，主藏精，腎中陰陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根，腎之所藏既衰，則心、肝、脾亦受其累，故本病證候復(fù)雜。然究其根本，絕經(jīng)綜合征病變臟腑主要責(zé)之于腎，證型主要以陰虛為主，故在針刺治療時(shí)，以補(bǔ)腎貫徹始終，通過(guò)交通心腎，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)腎健脾，以期恢復(fù)臟腑功能。本研究結(jié)果顯示，文獻(xiàn)中針刺治療絕經(jīng)綜合征常用穴位為三陰交、神門(mén)、腎俞、百會(huì)、關(guān)元、太沖、太溪、肝俞、足三里、四神聰?shù)?06個(gè)腧穴，使用頻次超過(guò)10次的腧穴有23個(gè)。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，針刺治療絕經(jīng)綜合征規(guī)律如下。

3.1 平肝寧心，調(diào)養(yǎng)神志

關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示置信度較高的組合如神門(mén)-三陰交，百會(huì)+神門(mén)-三陰交，太沖+神門(mén)-三陰交，合谷-太沖，四神聰+神門(mén)-三陰交可體現(xiàn)平肝寧心調(diào)神的治療思想。三陰交是脾、肝、腎三條陰經(jīng)交會(huì)之處，具有滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)養(yǎng)經(jīng)血之功，為治療絕經(jīng)綜合征的要穴。三陰交具有良好的補(bǔ)益三臟之陰的作用，滋陰的同時(shí)通過(guò)水火既濟(jì)，可達(dá)到寧心安神、通利腦府的作用，為臨床“醒腦開(kāi)竅”針?lè)ǖ幕窘M穴之一[13]；神門(mén)為手少陰心經(jīng)的原穴，可寧心安神，清心鎮(zhèn)驚，為治療神志類疾病的主穴；百會(huì)位于顛頂，為督脈穴，系督脈和手足三陽(yáng)經(jīng)匯聚之處，入絡(luò)腦，可平肝息風(fēng)，清腦安神，也廣泛用于治療神志類疾?。凰纳衤敒榻?jīng)外奇穴，主治神志、頭面五官疾病，與三陰交，神門(mén)同用，可增強(qiáng)醒腦調(diào)神之功，此外神門(mén)、百會(huì)、四神聰同用為治療不寐的常用穴組合[14]。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)之原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，單獨(dú)使用均可開(kāi)通關(guān)竅，平肝息風(fēng)，配合使用更能增益開(kāi)竅鎮(zhèn)驚醒神之功，二者協(xié)同是臨床常用取穴組合，即明·楊繼洲《針灸大成》載：“四關(guān)穴，即兩合谷兩太沖是也”。以上諸穴合用可平肝寧心，調(diào)養(yǎng)神志，改善圍絕經(jīng)期癥狀。

3.2 補(bǔ)益肝腎，調(diào)和陰陽(yáng)

關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示置信度較高的組合肝俞+腎俞-三陰交，肝俞-腎俞，太溪-三陰交，足三里-三陰交，氣海+關(guān)元-三陰交可體現(xiàn)補(bǔ)益肝腎，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)的治療思想。背俞穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線上，是臟腑經(jīng)氣輸注至腰背部的腧穴，針刺背俞穴可激發(fā)臟腑經(jīng)氣，同時(shí)背俞穴靠近督脈，沖任督脈“一源三岐”，針刺背俞穴還可間接調(diào)整沖任二脈，調(diào)整人身整體的陰陽(yáng)氣血[15]；太溪為足少陰腎經(jīng)原穴，善補(bǔ)腎益精，同三陰交合用能加強(qiáng)補(bǔ)腎之功；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，可和胃健脾，升降氣機(jī)，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天；關(guān)元，氣海為任脈穴，善培補(bǔ)元?dú)?，益氣助?yáng)，合三陰交陰陽(yáng)并補(bǔ)，恢復(fù)機(jī)體陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。以上諸穴合用補(bǔ)益肝腎，調(diào)和陰陽(yáng)，切中病機(jī)，調(diào)整患者的臟腑功能狀態(tài)。

通過(guò)檢索收集，整理閱讀文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)針刺治療絕經(jīng)綜合征的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)大部分未對(duì)盲法和隨機(jī)方法等進(jìn)行說(shuō)明，這樣一來(lái)使得文獻(xiàn)的可信度有所降低，而國(guó)外針刺治療絕經(jīng)綜合征臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)部分顯示針刺組與假針刺相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5,16]，因此，有必要開(kāi)展高質(zhì)量的研究探討假針刺作用機(jī)制。此外，本研究未納入個(gè)案，及專家經(jīng)驗(yàn)可能對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響。綜上所述，本研究對(duì)針灸治療絕經(jīng)綜合征的處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)了選穴配伍具有一定的規(guī)律性，可為今后針刺治療絕經(jīng)綜合征提供借鑒及參考。