王娟，全梓林，孫春艷，宋利，鐘彩笑，周麗芳，伍歡，符霞,,3(通信作者*)

（1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）腎內(nèi)科血液凈化中心，廣東 廣州 510080；2.南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510080；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000）

0 引言

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是終末期腎臟替代治療中發(fā)展最早、應(yīng)用最普遍的方法[1]，隨著終末期腎病例數(shù)量的增長(zhǎng)，接受MHD治療患者數(shù)量也日益增長(zhǎng)，血管通路作為MHD生命線，是透析治療的前提，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenousfistula,AVF）是目前血液透析患者最理想、應(yīng)用最廣泛的一種長(zhǎng)期性血管通路，但AVF的使用不是終身性的，其使用壽命很大程度上取決于正確維護(hù)[2]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的關(guān)注大多停留在醫(yī)院層面，但患者更多的時(shí)間是在家里，家庭照顧者對(duì)患者的影響不可忽視，血液透析照顧者作為維持性透析患者最重要的看護(hù)者，承擔(dān)著患者透析間期和透析期間的照顧，對(duì)患者的治療和康復(fù)的起著重要的作用[3]，而家庭照顧者對(duì)患者內(nèi)瘺保護(hù)行為的影響國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，本文旨在研究血液透析照顧者對(duì)血透患者內(nèi)瘺保護(hù)行為實(shí)施的影響，探討不同照顧者照顧的MHD患者內(nèi)瘺保護(hù)行為實(shí)施的差異，為進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)提供指導(dǎo)方向。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究抽取2019年1月至2019年12月在廣東省人民醫(yī)院血液透析中心治療的MHD患者390名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲以上；②血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：③規(guī)律透析≥6個(gè)月且有固定的照顧者；④無(wú)精神疾病或認(rèn)知障礙；⑤自愿參與本次調(diào)查。排除條件：①調(diào)查表未如實(shí)填寫：②有精神病史者：③有意識(shí)認(rèn)知障礙無(wú)法完成者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，主要包括患者一般資料、社會(huì)支持、日常生活活動(dòng)能力、內(nèi)瘺保護(hù)情況。（1）患者一般資料：包括性別、年齡、身高、體重、文化程度、工作狀況、婚姻狀況、醫(yī)療支付類型等。（2）社會(huì)支持評(píng)定量表，采用我國(guó)學(xué)者肖水源設(shè)計(jì)的社會(huì)支持評(píng)定量表，該量表具有良好的信效度[4-5]。共10個(gè)條目，包含主觀支持（4條）、客觀支持（3條）、社會(huì)利用度（3條）3個(gè)維度。量表總得分和各分量表得分越高，說(shuō)明受測(cè)者社會(huì)支持程度越好。（3）日常生活能力量表（ADL）：采用20項(xiàng)日常生活能力量表修訂版[6,7]，主要用于評(píng)定被試者的日常生活自理能力，該量表具有良好的信效度，已被廣泛應(yīng)用[8]?？偡譃?0~80分，20分為完全正常，>20分表示有不同程度的功能下降，≥26為功能有明顯障礙。（4）AVF保護(hù)情況，對(duì)預(yù)調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行整合、篩選后制定，具體包含AVF維護(hù)行為和鍛煉行為的項(xiàng)目及頻率。

1.2.2 調(diào)查方法

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，調(diào)查前向家屬及患者說(shuō)明本次研究的目的及意義，取得同意后進(jìn)行填寫。調(diào)查問(wèn)卷由研究者逐一發(fā)放，有理解不清的地方由調(diào)查者詳細(xì)解釋后自行填寫，對(duì)于年老視力不清、文化程度低的患者由調(diào)查者口述幫助其完成。本研究共發(fā)放問(wèn)卷448份，回收有效問(wèn)卷390份，有效率回收率是87%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料采用Shapiro-Wilk W檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，正態(tài)性分布計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，非正態(tài)性分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（25%百分位數(shù)-75%百分位數(shù)），組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（獨(dú)立樣本中位數(shù)比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn)）；定性資料采用例數(shù)（構(gòu)成比%），組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P值小于0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般人口學(xué)資料

納入的390名MHD患者中，男性222人（56.9%），女性 168人（43.1%）；年齡 27-89歲，中位年齡 61（50，71）；照顧者中以自理者（37.9%）居多，其次是配偶（36.9%）、子女（13.3%）、保姆（11.8%），詳見表1。

表1 患者人口社會(huì)學(xué)特征分布

2.2 不同照顧者照顧的患者所實(shí)施的內(nèi)瘺維護(hù)和鍛煉行為比較

本次調(diào)查中，不同照顧者照顧的患者所實(shí)施的內(nèi)瘺維護(hù)行為和功能鍛煉的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,其中保姆照顧組的內(nèi)瘺維護(hù)行為與配偶照顧組、自理組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,內(nèi)瘺功能鍛煉中保姆照顧組與其他三組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 不同照顧者患者的內(nèi)瘺保護(hù)行為的比較(n,%)

3 討論

AVF是血液透析患者的生命線,建立和維持良好的AVF是血液透析的基本保障，但頻繁穿刺易引起皮下組織及內(nèi)瘺血管的損傷、硬化、狹窄、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短AVF的使用壽命，因此AVF的日常維護(hù)尤為重要。有研究指出在血透患者生活中，對(duì)患者影響最大的就是其直接照顧者[9]，然照顧者對(duì)患者內(nèi)瘺保護(hù)行為的影響有待觀察，本研究中根據(jù)血透患者臨床中的主要照顧者分為四組，來(lái)比較各組患者的內(nèi)瘺保護(hù)行為實(shí)施比例。

本次研究結(jié)果顯示，在內(nèi)瘺維護(hù)上保姆照顧的患者所實(shí)施的內(nèi)瘺維護(hù)行為比例低于自理者和配偶照顧的患者，在內(nèi)瘺功能鍛煉上保姆照顧的患者所實(shí)施的內(nèi)瘺鍛煉行為比例低于其他三組患者，推測(cè)原因可能是，與保姆的職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，保姆的工作只是照顧患者的基本生活，基本是患者要求做什么就做什么，且兩者是一種雇傭關(guān)系，缺乏親人間本能的關(guān)懷，在完成本職工作后缺乏學(xué)習(xí)內(nèi)瘺保護(hù)相關(guān)知識(shí)的興趣。且保姆照顧的患者較其他三組患者年齡高，生活自理能力低，社會(huì)支持度低，李艷等[10]研究指出，患者的ADL水平影響照顧者的照顧能力,加重照顧者的負(fù)擔(dān)，照顧者疲于應(yīng)對(duì)患者的一般生活照顧需要，無(wú)精力關(guān)注其內(nèi)瘺的保護(hù)。而患者的社會(huì)支持度也會(huì)影響其治療依從性，有研究顯示患者受到的社會(huì)支持度越高，患者心理狀況越好，治療依從性越高[11]。配偶照顧的患者，配偶作為與患者生活最緊密的人，參與了患者從疾病開始之初到維持性血液透析的過(guò)程，他們對(duì)于疾病從一無(wú)所知到能完全適應(yīng)照顧者的角色，照顧的經(jīng)驗(yàn)較豐富，對(duì)患者的生活習(xí)性及性格特色也較了解，對(duì)于內(nèi)瘺保護(hù)能夠給予有效的行為引導(dǎo)及幫助[12]。自我照顧的患者大多年輕、自理能力好，且作為疾病的親身經(jīng)歷者，能第一時(shí)間獲得內(nèi)瘺保護(hù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)內(nèi)瘺鍛煉方法也因耳濡目染，更易掌握。子女雖能通過(guò)各種渠道了解內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)，但因其自身需承擔(dān)工作生活的重?fù)?dān)，沒(méi)法投入全部精力在患者的照顧上，難免有所疏忽。

綜上所述，鑒于保姆作為照顧者這一類群體數(shù)量的增長(zhǎng)不容忽視，建議護(hù)理人員多指導(dǎo)承擔(dān)照顧者工作的保姆人員如何有效施行照護(hù)，在內(nèi)瘺維護(hù)上多給予相關(guān)知識(shí)宣教和示范指導(dǎo)，并動(dòng)員家庭成員參與患者的照顧中，給予一定的情感支持，提高患者及其照顧者保護(hù)內(nèi)瘺技能及意識(shí)，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的透析質(zhì)量。本研究不足之處在于調(diào)查僅為單中心研究，有待今后擴(kuò)大調(diào)研范圍，進(jìn)一步進(jìn)行研究探討。