古建輝，李云濤

（成都市第三人民醫(yī)院 普外科，四川 成都 610000）

0 引言

腹股溝疝是因腹股溝缺損導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器向體表突出，突出部分腹膜形成疝囊，內(nèi)含大網(wǎng)膜、腸管及部分腹腔臟器，臨床上分為直疝和斜疝，疝內(nèi)容物脫出或者嵌頓時(shí)，疼痛明顯，伴有惡心、嘔吐不適，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響，且出現(xiàn)腸壞死時(shí)危及生命。治療方案首選手術(shù)，常見(jiàn)手術(shù)方式有開放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)等。兩種常規(guī)手術(shù)方式存在各自的優(yōu)勢(shì)及相應(yīng)的并發(fā)癥，本文將460例腹股溝疝患者作為對(duì)象進(jìn)行研究，對(duì)比兩種手術(shù)方式出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)的處理方案及后期愈合效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日至2020年4月30日，在我院進(jìn)行治療的腹股溝疝患者460例。其中240例手術(shù)方式為開放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（開放組），220例為腹腔鏡腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（腹腔鏡組）。所有患者年齡25-85歲，女性125例，雙側(cè)腹股溝疝156例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 開放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，選取經(jīng)腹膜前間隙修補(bǔ)，神經(jīng)阻滯麻醉加局麻、硬膜外麻醉或全麻，并使用雙層補(bǔ)片或單層補(bǔ)片。選取內(nèi)環(huán)口至外環(huán)口處作長(zhǎng)約6-8cm斜形切口，切開皮膚致腹外斜肌腱膜，分離聯(lián)合腱、恥骨梳韌帶、腹直肌外鞘緣，顯露髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)，提起精索并分離疝囊，游離疝囊至頸部，還納疝囊后向四周分離出約8cm腹膜前間隙，并使精索腹壁化后，放置強(qiáng)生雙層UHSOV1補(bǔ)片前葉于腹膜前間隙，并充分展平補(bǔ)片，覆蓋恥骨肌孔；然后提起精索，在精索后方、腹橫筋膜前覆蓋UHSOV1補(bǔ)片后葉，（或者高位結(jié)扎疝囊，覆蓋平片），緊讓精索通過(guò)。然后3-0可吸收線剪斷縫合補(bǔ)片后葉，外緣與腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶，內(nèi)緣與腹直肌鞘外緣，上緣與聯(lián)合腱。補(bǔ)片固定完畢后，連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，縫合淺筋膜和皮膚。

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 采用全麻下腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，主要手術(shù)方式經(jīng)腹腔鏡下腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），選取三個(gè)穿刺部位，分別位于臍上及左、右側(cè)腹直肌外側(cè)緣，將疝囊內(nèi)容物還納腹腔后，顯露腹股溝區(qū)、疝環(huán)及疝囊，使用超聲刀或電凝勾沿疝環(huán)上方以“畫眉”的方式游離腹膜前間隙，充分顯露恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、聯(lián)合腱、髂恥束，同樣并將精索腹壁化；將疝囊完全游離或者切斷后遠(yuǎn)端曠置。置入單層補(bǔ)片覆蓋疝環(huán)、直疝三角及股環(huán)，鋪平后膠水固定，可吸收線連續(xù)縫合創(chuàng)口，釋放腹腔二氧化碳?xì)怏w，縫合戳孔。

2 手術(shù)并發(fā)癥

2.1 手術(shù)中并發(fā)癥

2.1.1 周圍血管損傷

（1）腹壁下動(dòng)脈，腹壁下動(dòng)脈來(lái)源于髂外動(dòng)脈經(jīng)過(guò)髂恥束下方分支，沿腹直肌外緣向上，與腹壁上動(dòng)脈相吻合。這是進(jìn)入腹膜前間隙的重要指示，也是最容易損傷的血管。（2）“死亡冠”血管，大部分患者在腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈之間有一吻合支血管，偶見(jiàn)吻合支血管非常粗大，其兩端都與動(dòng)脈相連，如果損傷后斷裂，與閉孔動(dòng)脈相連的一端會(huì)退縮到閉孔不易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)大出血，甚至危及生命。（3）髂外血管，髂外動(dòng)靜脈位于輸精管和精索血管圍城的三角形間隙內(nèi)，損傷后導(dǎo)致大出血危及生命。因此，此區(qū)域稱之為“危險(xiǎn)三角（Doom三角）”。（4）精索血管及子宮圓韌帶，損傷后可導(dǎo)致睪丸血供受不足及子宮位置下垂。（5）恥骨靜脈叢，位于恥骨結(jié)節(jié)和恥骨支下方，向會(huì)陰方向匯合成陰莖背側(cè)靜脈叢，損傷后出血不止。

2.1.2 神經(jīng)損傷

開放式腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中常見(jiàn)神經(jīng)損傷主要是髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)；腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中，在精索血管的外側(cè)和髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支穿過(guò)，在分離腹膜前間隙容易損傷。損傷后出現(xiàn)慢性疼痛不適。

2.1.3 輸精管損傷

在輸精管前方有疝囊覆蓋，并與腹膜前脂肪及腹膜等組織致密粘連，分離疝囊時(shí)常會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷輸精管，損傷后不能修復(fù)。青年人在操作過(guò)程中需密切注意輸精管的解剖。

2.1.4 脫出部分腸管損傷

手術(shù)操作過(guò)程中，當(dāng)疝囊內(nèi)容物沒(méi)有完全還納或者嵌頓、難復(fù)性疝時(shí)，分離疝囊非常容易損傷腸管，導(dǎo)致腸管破裂、腸瘺。

2.1.5 膀胱損傷

膀胱損傷發(fā)生率較低，腹腔鏡下操作過(guò)程中如果在臍內(nèi)側(cè)切開腹膜，可能損傷膀胱壁。此外，在由外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離恥骨膀胱間隙時(shí)，注意不要進(jìn)入膀胱周圍的脂肪層，不然會(huì)損傷膀胱的漿膜。特別是有前列腺手術(shù)病史的患者，手術(shù)過(guò)程中損傷幾率更大。

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥

2.2.1 非感染性術(shù)區(qū)積液（血清腫）

此癥狀為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%；出血后導(dǎo)致的血腫，常發(fā)生于手術(shù)后24h內(nèi)，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)或陰囊內(nèi)淤血腫塊，由于術(shù)中分離疝囊時(shí)損傷的精索血管分支退縮到腹股溝管內(nèi)沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或者縫合固定補(bǔ)片時(shí)損傷了閉孔血管分支，術(shù)后會(huì)引起明顯的血腫。特別是老年患者，存在血管病變，導(dǎo)致創(chuàng)面滲血也是發(fā)病誘因。血清腫，一般手術(shù)后1周左右出現(xiàn)，癥狀不明顯，內(nèi)含漿液性清亮液體，由遠(yuǎn)端疝囊分離后創(chuàng)面分泌液所致，及腹膜損傷后腹腔內(nèi)液體滲入腹膜前間隙，多發(fā)生于Ⅲ、Ⅳ型疝。還納疝內(nèi)容物后會(huì)留下腔隙，斜疝發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于直疝。一般情況下是不需要引流，等待自行吸收，不需手術(shù)。

2.2.2 神經(jīng)性疼痛刺激癥狀

包括暫時(shí)性和持續(xù)性感覺(jué)異常兩種類型，與“疼痛三角“區(qū)域過(guò)度分離、補(bǔ)片放置固定刺激神經(jīng)有關(guān)聯(lián)，表現(xiàn)為神經(jīng)分布周圍的疼痛及麻木不適，一般術(shù)后2-4周左右緩解，不需特別處理。若緩解不明顯，可行局部封閉止痛處理。

2.2.3 急性尿潴留

急性尿潴留一般與前列腺增生、肥大有關(guān)，恥骨膀胱間隙的分離以及補(bǔ)片的置入，可能會(huì)導(dǎo)致尿潴留。術(shù)前一般不需要留置導(dǎo)尿，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后可留置尿管。

2.2.4 慢性持續(xù)性疼痛感

持續(xù)3個(gè)月以上的疼痛稱為慢性疼痛。可能與神經(jīng)損傷有直接關(guān)系，即使是補(bǔ)片不需要固定的腹腔鏡手術(shù)，也會(huì)出現(xiàn)慢性疼痛。處理上，首選非手術(shù)治療，口服止痛藥物，無(wú)效后可注射麻醉劑和激素；另可選擇補(bǔ)片取出或神經(jīng)根切除等。

2.2.5 補(bǔ)片感染

最常見(jiàn)誘因是術(shù)中腸管損傷后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)的繼發(fā)感染，一旦發(fā)現(xiàn)，必須立即手術(shù)，進(jìn)行腹腔清洗及引流，必要時(shí)取出補(bǔ)片。腹股溝區(qū)的感染大多與血清腫繼發(fā)感染有關(guān)聯(lián)，不要盲目穿刺引流，避免外源性的感染。發(fā)生感染后，不用立即取出補(bǔ)片，可行引流及換藥，經(jīng)處理后多數(shù)情況能治愈。

2.2.6 粘連性腸梗阻

腸梗阻發(fā)生的常見(jiàn)原因：腹膜損傷后，腸管與補(bǔ)片粘連、腸管與補(bǔ)片固定裝置或材料粘連、腸管與穿刺孔部位的腹壁粘連，一旦粘連成角就會(huì)導(dǎo)致腸梗阻。以補(bǔ)片與腸管粘連導(dǎo)致的腸梗阻最嚴(yán)重，最終會(huì)發(fā)展為完全性腸梗阻至腸壞死、腸瘺，因此應(yīng)積極手術(shù)。TAPP發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于開放式疝修補(bǔ)術(shù)，在TAPP 手術(shù)中腹膜關(guān)閉不全或腹膜有破損是直接誘因；而在開放式疝修補(bǔ)術(shù)中，補(bǔ)片與腸管完全被腹膜隔開，發(fā)生粘連的機(jī)會(huì)較小。

2.2.7 補(bǔ)片遠(yuǎn)期可導(dǎo)致侵蝕

補(bǔ)片侵蝕小腸、結(jié)腸等，出現(xiàn)的并發(fā)癥主要原因是腹膜關(guān)閉不全，腸管與補(bǔ)片發(fā)生粘連所致。粘連早期可引起機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)，晚期可導(dǎo)致腸瘺、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.8 急性缺血性睪丸炎

這種與精索血管結(jié)扎后引起的缺血性睪丸炎不一樣，后者是動(dòng)脈血供障礙引起的睪丸萎縮，是個(gè)慢性過(guò)程；而急性缺血性睪丸炎是靜脈叢阻塞引起的，是急性的過(guò)程。

3 結(jié)果

兩種手術(shù)方式均能達(dá)到治療目的，對(duì)比兩種方式出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥差異。（見(jiàn)表1）兩組均無(wú)復(fù)發(fā)病例，兩種手術(shù)在術(shù)中并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、腸管及膀胱損傷等方面差異無(wú)顯著性（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥：非感染性積液、補(bǔ)片感染、慢性疼痛等方面，開放組遠(yuǎn)高于腹腔鏡組（P<0.05）。但是一旦腹腔鏡疝修補(bǔ)出現(xiàn)術(shù)區(qū)及補(bǔ)片感染處理起來(lái)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比開放式手術(shù)麻煩，TAPP術(shù)后術(shù)區(qū)補(bǔ)片引起感染，表現(xiàn)為腹膜前間隙組織壞死感染伴有膿性積液，需要再次手術(shù)取出補(bǔ)片、換藥。（見(jiàn)圖1）

表1 對(duì)比兩種方式出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥差異

4 討論

腹股溝疝是普外科的常見(jiàn)病，其外科治療包括傳統(tǒng)的有張力疝修補(bǔ)術(shù)、開放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)及腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)一步清晰地顯示了腹股溝疝的解剖結(jié)構(gòu)，操作過(guò)程中不會(huì)破壞已有缺陷的腹股溝管結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣大普外科醫(yī)生接受。兩種手術(shù)方式在術(shù)中并發(fā)癥：血管損傷、神經(jīng)損傷、輸精管損傷、腸管及膀胱損傷等方面差異無(wú)顯著性（P>0.05）。而術(shù)后并發(fā)癥：非感染性積液、補(bǔ)片感染、慢性疼痛等方面，開放組遠(yuǎn)高于腹腔鏡組（P<0.05）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，開放式手術(shù)補(bǔ)片感染率0%-10.42%，部分患者需要再次手術(shù)取出補(bǔ)片；慢性疼痛發(fā)生率約20%。充分說(shuō)明腹腔鏡在腹股溝疝手術(shù)中還是具有較明顯的優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥也少于開放式疝修補(bǔ)術(shù)。

圖1