童蓮，鄭順利

（暨南大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

我國慢性便秘患病率高，其中患病大多為老年人。據(jù)報道， 我國老年人功能性便秘的發(fā)生率高達15%~30%[1]。慢性便秘常引發(fā)痔瘡、肛門裂等疾病，增加患結腸癌、肝性腦病、阿爾茨海默病等發(fā)病風險，也是誘發(fā)心腦血管疾病進而導致患者死亡的重要因素[2]。隨著全科醫(yī)學的發(fā)展，對慢性便秘的重視逐漸加深，全科醫(yī)師在社區(qū)對慢性便秘診治方法多運用綜合干預，較少對胃腸道傷害，但便秘控制情況不盡相同。本次研究旨在研究應用全科綜合干預對社區(qū)慢性便秘患者療效的評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索與收集

以“社區(qū)”“老年”“慢性”“便秘”“干預”以及“綜合管理”為檢索詞， 根據(jù)需要進行主題詞聯(lián)合自由詞、 關鍵詞進行計算機系統(tǒng)檢索超星期刊數(shù)據(jù)庫、萬方中國學術期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，全面收集建庫至2020年12月9日有關社區(qū)綜合干預對便秘療效評價的文獻及數(shù)據(jù)。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準: (1) 研究對象符合羅馬Ⅲ[3]功能性便秘診斷標準的年齡>65歲老年患者; (2) 干預方法:健康教育、生活方式引導、飲食、運動、心理以及睡眠、藥物治療;(3) 隨機對照試驗 (RCT); (4)結局是居民便秘轉歸及控制情況。排除標準是采用非對照試驗研究的文獻；無完整實驗數(shù)據(jù)；重復文獻。

1.3 Meta分析方法

采用Meta分析(RevMan5.2.3)軟件進行Meta分析。將觀察組和對照組結果中定量資料采用加權均數(shù)差 ( WMD)及其 95%置信區(qū)間 （95%CI） 作為效應指標。采用 Q 檢驗和I2進行異質性檢驗，當P≤0.1、I2≥50%時認為研究存在異質性，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)分析，并進行敏感性分析。當P>0.1、I2<50%時認為研究不存在異質性， 采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)分析。

1.4 資料提取

數(shù)據(jù)庫檢索的全部文獻均由兩位作者 (童蓮和鄭順利)運用NoteExpress3.2.0軟件進行篩選。根據(jù)文獻的題目、作者以及摘要排除重復文獻和與選題不符合的文獻，下載并閱讀剔除后文獻，根據(jù)納入及排除標準最終納入15篇文獻。資料的提取包括第一作者、發(fā)表年份、分組方法、研究對象、樣本量、干預時間以及觀察組和對照組在干預前后療效指標等。采用 Jadad 量表[4]對 RCT 從隨機方案及其隱匿、盲法、結局數(shù)據(jù)完整性進行評價。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索數(shù)據(jù)庫初得相關文獻 207 篇，剔除重復發(fā)表和與選題無關133篇，下載閱讀全文74 篇。因不符合納入標準的文獻及數(shù)據(jù)不完整59篇，最終納入15篇文獻[5-19]進行研究。文獻篩選流程見圖1。文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 納入分析文獻篩選流程圖

2.2 質量評價

納入分析的15篇文獻均為隨機試驗，其中7篇[7-9,11,12,16,18]提到隨機分配的方法;15篇文獻均未提到運用盲法、描述退出與失訪病例的原因和例數(shù)。根據(jù)Jadad量表[4]，15篇文獻評分范圍為1~2分，均為低質量研究。

2.3 治療效果

2.3.1 治療效果

評價治療有效率有9篇文獻[5,6,8-10,12,14,15,17]共1285例患者，其中觀察組648例，對照組637例。各文獻間存在統(tǒng)計學異質性(I2=83%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=1.56，95%CI(1.46，1.67），P<0.001，見圖2〕。

圖2 觀察組和對照組慢性便秘治療有效率比較的森林圖

2.3.2 發(fā)表偏倚分析

綜合干預有效率的發(fā)表偏倚分析。發(fā)表偏倚分析指具有顯著統(tǒng)計學意義的研究結果較無統(tǒng)計學意義的結果被報道或發(fā)表的可能性更大。對納入分析中的數(shù)據(jù)制作漏斗圖可以看出：漏斗圖上的結果分布均勻，全部位于95%的置信區(qū)間內，說明發(fā)表性偏倚控制的比較好，見圖3。

圖3 觀察組和對照組慢性便秘治療有效率比較的漏斗圖

2.3.3 每周排便次數(shù)

10篇文獻[5,7,8,10-15,19]評價每周排便次數(shù)，其中1篇文獻[14]評價每周排便次數(shù)評價標準為排便時間間隔，與其他文獻標準不同。最終納入9篇文獻[5,7,8,10-13,15,19]進行分析，共943例患者，其中觀察組477例，對照組466例。各文獻間無統(tǒng)計學異質性(I2=99%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組每周排便次數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=1.53，95%CI(1.52，1.55)，P<0.001，見圖4〕。

圖4 觀察組和對照組慢性便秘治療后每周排便次數(shù)比較的森林圖

2.3.4 大便性狀評分

8篇文獻[7,8,10,11,13-16]評價大便性狀評分，其中2篇文獻[14,16]未提及評分標準，其余文獻用Bristol大便性狀分型、計分，進行分析。最終納入分析文獻有6篇[7,8,10,11,13,15]進行分析，共687例患者，其中干預組349例，對照組348例。治療6個月后，各文獻間存在統(tǒng)計學異質性(I2=98%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組大便性狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=-1.16，95%CI(-1.63，-0.68，P<0.001，見圖5〕。

圖5 觀察組和對照組慢性便秘治療后大便性狀評分比較的森林圖

2.3.5 排便困難程度評分

8篇文獻[7,8,10-13,15,19]進行排便困難程度評分，共881例患者，其中觀察組446例，對照組435例。治療6個月后，各文獻間存在統(tǒng)計學異質性(I2=99%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，干預組排便困難程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=-0.90，95%CI(-1.05，-0.76)，P<0.001，見圖6〕。

圖6 觀察組和對照組慢性便秘治療后排便困難程度評分比較的森林圖

2.3.6 生活質量評分

3篇文獻[14,16,18]均采用李魯?shù)闰炞C的SF-36調查表[20]進行生活質量評分，共881例患者，其中觀察組446例，對照組435例。治療6個月后，各文獻間存在統(tǒng)計學異質性(I2=100%，P<0.001)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔WMD=14.23，95%CI(13.94，1.51)，P<0.001，見圖7〕。

圖7 觀察組和對照組慢性便秘治療后生活質量評分比較的森林圖

3 討論

胃腸道第二大常見癥狀是慢性便秘，其有發(fā)病率高、診治率低、危害性大的特點，若患者在沒有任何專業(yè)醫(yī)學指導下自行用藥或者長時間使用同一種方法治療便秘，便秘癥狀不但得不到緩解，反而會增加發(fā)生不良反應的風險。近年來全科醫(yī)師對慢性便秘的重視程度逐漸增加，集藥物、心理、飲食、運動、睡眠、生活習慣干預等多項措施于一體，社區(qū)全科醫(yī)師為慢性便秘患者提供生物 - 心理 -社會醫(yī)學模式進行干預。本研究通過應用 Meta 分析方法評價社區(qū)綜合干預對慢性便秘療效的影響。

本研究結果顯示，觀察組與對照組慢性便秘總體治療有效率、每周排便次數(shù)、大便性狀評分、排便困難程度評分、生活質量評分比較均存在差異。隨著國內人們生活水平逐漸提高，居民飲食越來越精細，且隨著年齡增長，老年人腸道活動度逐漸下降，因此，通過一方面加強便秘相關知識的宣教，提高社區(qū)居民及患者對便秘危害的認知度;另一方面，針對性地對老年人生活方式中飲食、睡眠、運動極其排便習慣進行指導，對于慢性便秘的防治會產生積極作用。我國的社區(qū)綜合干預措施還包括中醫(yī)的針灸治療及腸道按摩，其接受度在老年人群體中較高，在社區(qū)治療中具有開展的可行性。綜上所述，在老年慢性便秘患者的社區(qū)綜合干預總體治療有效率、每周排便次數(shù)、大便性狀評分、排便困難程度評分、生活質量評分均優(yōu)于單純藥物治療。因此，全科醫(yī)師對于慢性老年患者可著手于生活干預，如飲食方面保證飲水量同時多進食蔬菜和粗糧，加強運動從而促進腸道活動，加以軟化大便或者導瀉藥物短期輔助治療，這樣可獲取較單藥物治療良好療效。經研究發(fā)現(xiàn)，很多便秘患者都存在有焦慮抑郁等癥狀，特別是患者發(fā)病過程中，心理作用對于這種病情會產生一定的影響[21]。全科醫(yī)生臨床上對于老年習慣性便秘患者，也應該重視心理問題予以一定的心理安慰，實行生物-心理-社會醫(yī)學模式治療。同時，本研究分析發(fā)現(xiàn)，目前針對慢性便秘社區(qū)綜合干預的研究存在不足。在研究設計上研究盲法及隨機化方案未進行充分應用，也沒有研究提供試驗對象的失訪或退出情況，一定程度上影響本研究結論的適應性。