劉海林，霍娟勇，燕旬

（海南省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570203）

膿毒癥是機(jī)體在各種致病微生物侵襲下出現(xiàn)全身嚴(yán)重感染而引發(fā)的全身炎性反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)為高熱、呼吸困難、心率和血常規(guī)改變等，直接危及生命安全［1－2］。如感染短時(shí)間內(nèi)無(wú)法得到有效控制，感染灶進(jìn)一步擴(kuò)大，可能累及機(jī)體多個(gè)器官的功能，出現(xiàn)全身多器官組織衰竭，并發(fā)多器官功能紊亂綜合征，嚴(yán)重影響預(yù)后［3－4］。膿毒癥伴多器官衰竭的常規(guī)治療手段為病情監(jiān)測(cè)、液體復(fù)蘇、控制感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、機(jī)械通氣輔助治療等，但常規(guī)療法療效欠佳，治療時(shí)間長(zhǎng)，癥狀緩解慢，對(duì)免疫功能的恢復(fù)作用不明顯［5］。中醫(yī)辨證解釋膿毒癥為機(jī)體正虛毒結(jié)、痰瘀阻滯、氣滯血瘀、絡(luò)脈痹阻等。中醫(yī)治療應(yīng)以扶正固本、解毒通絡(luò)、活血祛瘀為主要手段［6］。三七化瘀口服液具有良好的活血化瘀功效，而扶正解毒湯是扶正固本之良藥［7］。本研究中探討了扶正解毒湯聯(lián)合三七化瘀口服液治療膿毒血癥的臨床療效，以及對(duì)患者中醫(yī)證候積分的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為膿毒血癥，符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥 ／膿毒性休克治療指南（2014）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；年齡18 ～75 歲；對(duì)本研究治療藥物無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。患者或家屬簽署知情同意書，研究方案符合《赫爾辛基宣言》中倫理學(xué)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦出血、腦外傷；嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭；妊娠期或哺乳期婦女，未成年人；惡性腫瘤；終末期器官功能衰竭。

脫落／剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；基礎(chǔ)資料、臨床資料不完整；未嚴(yán)格按本研究治療方案服用藥物。

病例選擇與分組：選取我院2018 年2 月至2020 年2 月收治的膿毒血癥患者88 例，按信封法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各44 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n ＝44）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n ＝ 44）

1.2 方法

兩組患者均予膿毒血癥的常規(guī)治療，包括臥床休息、吸氧、輔助通氣、抗感染、補(bǔ)液、維持酸堿電解質(zhì)平衡等，同時(shí)給予床旁血濾機(jī)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。對(duì)照組患者口服三七化瘀口服液（本院院內(nèi)制劑，藥制字Z20091082，規(guī)格為每支 10 mL），每次 10 mL，每日 3 次。觀察組加用中藥扶正解毒湯，組方為：金銀花、黃芪、丹參、黨參、川芎各15 g，大黃、枳實(shí)、白術(shù)各10 g，梔子、仙鶴草、甘草各 6 g。每日 1 劑，水煎煮，得藥湯 200 ～300 mL，經(jīng)口或鼻飼方式給藥。兩組患者均連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：分別于治療前、治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的中醫(yī)證候積分，包括高熱、神昏、氣促、腹脹等，按患者的證候程度分為無(wú)、輕、中、重4 個(gè)等級(jí)。采用四級(jí)評(píng)分法分別計(jì)為 0，1，2，3 分，分值越高，表明證候越嚴(yán)重。采用CSM3100 型無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力檢測(cè)系統(tǒng)（深圳市千帆電子有限公司）檢測(cè)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心指數(shù)（CI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI），并進(jìn)行組間比較。分別于治療開始前1 d、治療結(jié)束后1 d 采集患者的空腹靜脈血3 mL，離心，分離得上層血清樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者的血清降鈣素原（PCT）、血乳酸（LAC）、腦鈉肽（BNP）水平，檢測(cè)儀器為HBS－1096A 型全波長(zhǎng)多功能酶標(biāo)儀（山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司），檢測(cè)試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程和試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

療效判定［9］：顯效，膿毒癥、器官衰竭等明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低≥80%；有效，各項(xiàng)癥狀均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低30% ～79%；無(wú)效，各項(xiàng)癥狀均無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低＜30%?？傆行В斤@效＋有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n ＝44］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n ＝ 44］

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n ＝44］Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n ＝44］

3 討論

中醫(yī)將膿毒血癥歸屬于邪毒病變范疇，是由于機(jī)體正氣不足，并在外部邪毒入侵后導(dǎo)致機(jī)體正虛毒損、痰濁瘀阻、氣滯血瘀、氣機(jī)逆亂等，從而引起各臟腑失調(diào)，中醫(yī)證候主要表現(xiàn)為高熱、神昏、氣促、腹脹等［10］，治則應(yīng)以清熱解毒、扶正固本、活血祛瘀等［11］。

本研究中，觀察組患者給予中藥扶正解毒湯聯(lián)合三七化瘀口服液治療，相比于對(duì)照組單用三七化瘀口服液治療，患者的臨床療效顯著提升，中醫(yī)證候包括高熱、神昏、氣促、腹脹積分均顯著降低。提示中藥扶正解毒湯聯(lián)合三七化瘀口服液治療膿毒血癥療效顯著。中藥扶正解毒湯中，金銀花清熱解毒，黃芪補(bǔ)中益氣、扶正固本，共為君藥；丹參活血祛瘀、通絡(luò)止痛，黨參養(yǎng)血生津、健脾益氣，川芎行氣活血、大黃活血通經(jīng)、瀉火解毒，共為臣藥；枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，白術(shù)燥濕利水、以資氣血之生化，梔子瀉火解毒，仙鶴草益氣補(bǔ)虛，共為佐藥；甘草理氣和中、調(diào)和諸藥，為使藥［12－13］。全方君臣佐使，配伍合理，共奏清熱解毒、扶正固本、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功效，在膿毒血癥的治療中發(fā)揮重要作用。另外，三七化瘀口服液活血化瘀功效顯著，具有益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)功效，以及改善血流循環(huán)的作用［14］。觀察組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MAP 和CI 水平均顯著高于對(duì)照組，SVRI顯著低于對(duì)照組，表明扶正解毒湯對(duì)膿毒血癥患者的血液灌注、心臟收縮、舒張功能效果較好，患者的血流動(dòng)力學(xué)得到改善。扶正解毒湯中黃芪具有保護(hù)心肌細(xì)胞、增加心肌收縮力功效，川芎、丹參、仙鶴草等具有活血祛瘀、改善微循環(huán)等作用。PCT，LAC，BNP 等均是反映機(jī)體心肌損傷的重要標(biāo)志物，膿毒血癥的發(fā)生使機(jī)體呈現(xiàn)高炎性反應(yīng)狀態(tài)，PCT 水平顯著上升，還伴有乳酸代謝受阻呈現(xiàn)高乳酸血脂，引起LAC 水平急劇上升，心肌損傷使 BNP 水平升高。觀察組患者的 PCT，LAC，BNP 水平均顯著降低，從分子學(xué)角度證實(shí)了扶正解毒湯聯(lián)合三七化瘀口服液對(duì)膿毒血癥的良好治療效果，可降低機(jī)體炎性反應(yīng)水平，保護(hù)損傷的心肌細(xì)胞［15］。加用扶正解毒湯治療，不良反應(yīng)未顯著增加，提示安全性良好。

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分，n ＝44）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（，point，n ＝ 44）

表3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較（，分，n ＝44）Tab.3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（，point，n ＝ 44）

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05。表 4 同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05，as well as Tab.4.

組別 高熱 神昏 氣促 腹脹觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前2.54 ± 0.38 2.62 ± 0.37 1.001 0.320治療后0.61 ± 0.22*0.90 ± 0.28*5.402 0.000治療前2.39 ± 0.43 2.43 ± 0.48 0.412 0.682治療后0.52 ± 0.28*0.80 ± 0.31*4.446 0.000治療前2.35 ± 0.39 2.41 ± 0.41 0.703 0.484治療后0.68 ± 0.32*0.93 ± 0.34*3.552 0.001治療前2.32 ± 0.61 2.39 ± 0.57 0.556 0.580治療后0.54 ± 0.29*0.78 ± 0.31*3.750 0.000

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)與心肌損傷指標(biāo)比較（，n ＝44）Tab.4 Comparison of hemodynamics and myocardial injury indexes between the two groups（，n ＝ 44）

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)與心肌損傷指標(biāo)比較（，n ＝44）Tab.4 Comparison of hemodynamics and myocardial injury indexes between the two groups（，n ＝ 44）

CI［L／（min·m2）］MAP（mmHg） SVRI（kPa·s／L） PCT（ng／L） LAC（mmol／L） BNP（pg／L）組別觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前2.39 ±0.56 2.48±0.57 0.747 0.457治療后3.67 ±0.78*3.09±0.82*3.399 0.001治療前63.82 ±7.79 64.70±7.54 0.538 0.592治療后88.13 ±7.94*83.09±8.02*2.962 0.004治療前320.92 ±35.12 316.50±32.93 0.733 0.465治療后204.33 ±17.78*235.57±19.88*7.769 0.002治療前31.79 ±4.12 32.80±4.76 1.063 0.290治療后15.12 ±3.72*18.61±3.81*4.348 0.000治療前8.82 ±2.79 8.19±2.68 1.080 0.283治療后2.87 ±0.98*3.76±1.03*4.152 0.000治療前209.23 ±31.21 205.02±29.31 0.652 0.516治療后143.30 ±17.82*155.71±18.82*3.178 0.002

綜上所述，中藥扶正解毒湯聯(lián)合三七化瘀口服液治療膿毒血癥療效較好，能降低患者的中醫(yī)證候積分，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平和心肌損傷程度，且安全性良好。