劉 華，崔秀卿，邢金梅，時 巖

1 安國市醫(yī)院，河北 保定071200；2 保定市第二醫(yī)院

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是以局灶性神經功能障礙為特征的急性缺血性腦血管疾病，常突然發(fā)病，以認知能力下降、肢體和語言功能障礙為發(fā)病特點。我國腦血管發(fā)病人數(shù)以150～200 萬/年的速度增長，其中腦梗死占腦血管病發(fā)病人數(shù)的70%以上，而且致殘率和病死率高，嚴重危害了居民健康和生命安全［1］。目前針對ACI 以消除腦水腫、減小梗死面積、防止并發(fā)癥為治療原則，臨床多以恢復腦血管灌注、溶栓、抗凝為主要治療方法。許錦奮［2］研究發(fā)現(xiàn)，中藥注射液聯(lián)合西藥治療急性腦梗死療效顯著，不良反應較少，因此本研究采用銀杏達莫注射液、丁苯酞注射液及注射用瑞替普酶治療急性腦梗死，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2017年1月至2018年6月在安國市醫(yī)院就診的120 例ACI 患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組各60 例。對照組中男39 例，女21例；年齡38～79 歲，平均（48.73±5.34）歲；發(fā)病至入院時間8～24 h，平均（10.64±1.79）h；病灶部位：基底節(jié)區(qū)37 例，額頂葉17 例，其他6 例；伴發(fā)疾?。禾悄虿?2 例，高血壓50 例，高脂血癥36例。治療組中男41 例，女19 例；年齡37～80 歲，平均（45.28±4.61）歲；發(fā)病至入院時間6～24 h，平均（9.32±2.21）h；病灶部位：基底節(jié)區(qū)35 例，額頂葉15 例，其他10 例；伴發(fā)疾?。禾悄虿?8 例，高血壓52例，高脂血癥39例。兩組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］擬定：1）急性起?。?）局灶神經功能缺損，如單側面部或上下肢無力、麻木，伴有認知或語言障礙等；3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］擬定：以昏仆、半身不遂、肢麻、舌謇為主要臨床表現(xiàn)。

1.3 納入標準［5］1）符合急性腦梗死中西醫(yī)診斷標準者；2）系首次發(fā)病，發(fā)病至入院≤72 h者；3）年齡35～80 歲；4）神經功能缺損評分（national institute of health stroke scale，NIHSS［6］）5～25 分者；5）入院前未接受相關藥物治療者；6）患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準［7］1）出血性腦梗死或腔隙性腦梗死者；2）合并冠心病、風心病等其他心臟疾病引起的腦梗死者；3）神經功能缺損評分（NIHSS 評分）＞25 分者；4）合并惡性腫瘤者；5）對銀杏達莫、丁苯酞及瑞替普酶過敏者；6）妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法患者均接受常規(guī)治療，包括提高血氧飽和度、降低顱內壓、控制血壓及血糖、保持水電解質平衡等。

1.5.1 對照組 在常規(guī)治療的基礎上應用丁苯酞聯(lián)合瑞替普酶治療。1）丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，批號：20160905，規(guī)格：25 mg/100 mL）100 mL 靜脈滴注，每日1 次，7天為1 個療程，共2 個療程。2）注射用瑞替普酶［商品名：派通欣，愛德藥業(yè)（北京）有限公司生產，批號：604795，規(guī)格：5.0 MU/支］10 MU 溶于10 mL生理鹽水后靜脈注射，注射時間＞3 min，30 min重復上述劑量及操作1 次，并要求患者24 h 絕對臥床，7天為1個療程，共1個療程。

1.5.2 治療組 在對照組治療的基礎上，將銀杏達莫注射液（貴州益佰制藥股份有限公司生產，批號：20150904，規(guī)格：10 mL/支）30 mL 溶于0.9%生理鹽水250 mL 中靜脈滴注，每日1 次，7 天為1 個療程，共2個療程。

1.6 觀察指標1）采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者治療前后血清C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α）、白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）；采用黃嘌呤氧化酶法測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）；采用流貸巴比妥比色法測定丙二醛（malonaldehyde，MDA）；采用硝酸還原酶法測定一氧化氮（nitric oxide，NO）；采用發(fā)色底物法測定血漿組織纖維蛋白溶解酶原激活劑（tissue-type plaminogen activator，t-PA）及1 型纖維蛋白溶解酶原激活抑制劑（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1），各指標試劑盒均由醫(yī)院檢驗科提供，并嚴格依照說明書規(guī)范操作。2）評估治療前后兩組患者NIHSS 及日常生活能力（activities of daily living，ADL），NIHSS 量表共11 個條目15 個項目，總分42 分，評分越高代表神經功能缺損越嚴重。ADL 量表［8］共14 個項目，總分100 分，評分越高代表日常生活能力越好。

1.7 療效標準依據(jù)《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度》評分標準［9］制定，臨床治愈：神經功能缺損評分減少＞91%，病殘程度0 級；顯效：神經功能缺損評分46%～90%，病殘程度1～3級；有效：神經功能缺損評分18%～45%；無效：神經功能缺損評分＜17%。

總有效率（%）=（臨床治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療2 個療程后，臨床治愈、顯效、有效、無效及總有效率對照組分別為26 例、9例、15例、10例及83.3%（50/60），治療組分別為32例、16 例、7 例、5 例及91.7%（55/60），總有效率治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 CRP、TNF-α、IL-1β、MDA 及PAI-1、SOD、t-PA、NO水平兩組治療后CRP、TNF-α、IL-1β、MDA、PAI-1較治療前降低，SOD、t-PA、NO 較治療前升高，治療組各指標改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后CRP、TNF-α、IL-1β、MDA及PAI-1、SOD、t-PA、NO比較（±s）

表1 兩組患者治療前后CRP、TNF-α、IL-1β、MDA及PAI-1、SOD、t-PA、NO比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組治療組組別對照組治療組例數(shù)60 60例數(shù)60 60時間治療前治療后治療前治療后時間治療前治療后治療前治療后CRP/（mg/mL）16.87±5.12 8.33±3.47*16.43±5.74 5.08±2.49*#PAI-1/（AU/L）1.24±0.16 0.93±0.10*1.18±0.15 0.68±0.07*#TNF-α/（μg/L）10.23±1.46 6.11±0.92*11.08±1.34 3.26±0.63*#SOD/（U/mL）70.33±15.27 93.25±13.47*71.08±14.62 110.25±14.72*#IL-1β/（ng/L）62.34±18.56 36.74±17.58*61.97±17.85 24.52±13.23*#t-PA/（U/L）0.28±0.15 0.36±0.08*0.27±0.13 0.49±0.10*#MDA/（mmol/L）8.12±1.67 6.04±1.53*8.39±1.82 3.54±1.17*#NO/（μmol/L）47.27±6.92 53.68±7.94*49.12±6.19 70.14±9.38*#

2.3 神經功能缺損及日常生活能力評分兩組治療后NIHSS評分較治療前降低，ADL評分較治療前升高，治療組NIHSS 及ADL 評分改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS及ADL評分（±s）分

表2 兩組患者治療前后NIHSS及ADL評分（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別對照組治療組例數(shù)60 60時間治療前治療后治療前治療后NIHSS評分13.28±1.62 9.79±1.84*14.47±1.87 5.24±1.45*#ADL評分8.12±1.56 15.78±1.98*7.86±1.82 19.74±2.31*#

3 討論

ACI 屬于腦循環(huán)功能異常，多由糖尿病、高血壓、高脂血癥等病誘發(fā)，出現(xiàn)大腦供血減少或停止，造成腦組織缺血缺氧，使缺血病灶周圍的黏附因子、趨化因子過度表達，激活了炎癥細胞，促進了炎癥因子過度分泌，從而引發(fā)了神經功能缺損，降低了患者的認知狀態(tài)［10］。本病屬中醫(yī)學“中風病”范疇，病機為正氣虧虛、氣血逆亂，病位在腦，與心、肝等臟腑關系密切，《素問·調經論篇》曰：“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”，故本病以正虛為本，邪實為標，調暢氣血為治則，熄風通絡為治法，同時結合西醫(yī)溶栓、抗凝等方法。

銀杏達莫注射液為第4 代銀杏提取物制劑，主要成分是銀杏葉提取物（銀杏黃酮、銀杏苦內酯、白果內酯）和雙嘧達莫，目前已有較多研究報道銀杏達莫治療急性腦梗死的臨床療效［11-13］，任德全等［14］通過Meta 分析表明銀杏達莫注射液具有提高治療急性腦梗死有效率、改善神經功能缺損的作用，并且無明顯不良反應。丁苯酞的主要成分是消旋-3-正丁基苯酞，是一種人工合成的消旋體，具有抑制血小板凝集、保護神經細胞、改善腦組織微循環(huán)等作用［15］，有報道［16］認為丁苯酞可減輕梗死病灶周圍腦組織缺血程度，增加存活神經元數(shù)目，從而改善患者神經功能缺損程度。瑞替普酶是第3 代溶栓藥物，能激活血栓內的纖維蛋白溶酶，進而降解纖維蛋白，達到溶解血栓的目的，其與第2 代阿替普酶相比，具有溶栓效果更好，藥物半衰期更長、安全性更高的優(yōu)點［17］。

本研究結果顯示，銀杏達莫聯(lián)合丁苯酞、瑞替普酶治療急性腦梗死總有效率為91.7%（55/60），高于對照組的83.3%（50/60），且治療后各項觀察指標均優(yōu)于對照組。MDA、SOD、NO 等因子是反映體內氧自由基水平的重要指標［18］，治療后兩組患者SOD、NO水平高于治療前，MDA水平低于治療前，且治療組改善程度優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合用藥后患者體內氧自由基被有效清除，從而抑制了由自由基引發(fā)的脂質過氧化反應，因此病情得到了有效控制。炎癥反應是急性腦梗死發(fā)病后的主要表現(xiàn)，而CRP、TNF-α、IL-1β是炎癥反應的標志物［19］。治療后兩組患者CRP、TNF-α、IL-1β水平均低于治療前，治療組較對照組降低更顯著，說明聯(lián)合用藥后體內炎癥反應被抑制，使機體神經功能得到有效恢復。PAI-1及t-PA是機體纖維蛋白溶解系統(tǒng)中重要的蛋白酶，其中t-PA 是纖維蛋白溶酶激活物，PAI-1 是纖維蛋白溶酶抑制物，t-PA 水平降低，PAI-1 水平升高，導致了血栓的生成［20］，治療后t-PA水平升高，PAI-1水平降低，提示神經細胞凋亡得到了抑制，纖溶功能得到有效調節(jié)，從而改善了病灶區(qū)血液循環(huán)，恢復了神經功能。NIHSS和ADL 常作為腦梗死患者神經功能缺損和日常生活能力的評估及預后判斷依據(jù)，治療后NIHSS 評分降低而ADL 評分升高，提示聯(lián)合用藥對神經功能有改善，并能提高患者的日常生活能力。

綜上所述，銀杏達莫聯(lián)合丁苯酞及瑞替普酶能減輕ACI 患者炎癥反應，調節(jié)血漿纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能，清除體內氧自由基及提高抗氧化酶活性，能恢復患者的神經功能，提高日常生活能力，改善患者生活質量。