向昱陽，李常中，丁文峰，宋國昱，袁世偉

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院骨科，重慶 墊江 408300)

兒童股骨頸骨折約占小兒骨折的1%，其中約80%－90%為高能量損傷，隨著交通事業(yè)的發(fā)展及社會的進步，社會、學習、心理壓力的增加，兒童股骨頸骨折日漸增多。這類骨折與老年股骨頸骨折相比，有許多不同，在處理上困難，治療效果也較差［1］，我院從2003年9月－2008年4月，共收治兒童股骨頸骨折18例，現(xiàn)將治療效果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組獲得隨訪18例患者，其中男10例，女8例，年齡(7－14)歲，平均9.8歲。損傷原因分別為撞擊傷9例、高墜傷4例、摔傷5例。受傷至入院時間:1天內(nèi)12例、1周內(nèi)5例、1周以上3周內(nèi)1例。按股骨頸骨折的部位分4型［2］:股骨頭骨骺分離;頸部骨折;股骨頭基底部骨折;轉(zhuǎn)子間骨折，分別為1例、10例、6例、1例(股骨頭骨骺分離1例者，選擇光滑克氏針固定，未在本報告之內(nèi))。骨折無移位2例，骨折輕度移位5例，骨折明顯移位成角11例。

1.2 空心釘器械

為國產(chǎn) 5.0mm、6.5mm、7.0mm 內(nèi)六角空心螺釘、及相配套空心鉆頭、空心攻絲、導向器、導針等。

1.3 方法

術前常規(guī)行皮膚牽引(3－7)天，均在10天內(nèi)行手術。術中采用骨科牽引床，以McElvenny法閉合整復骨折，復位質(zhì)量以Garden復位指數(shù)表示，正位X線上骨小梁角度在150°－175°，側(cè)位在175°－185°之間，移位小于1/5視為可以接受。本組病例均達到此標準。術中用“C”形臂電視X光機透視，監(jiān)視導針及螺釘位置、深度，確?？招穆葆敎蚀_置入，使螺釘盡可能靠近股骨距，分布于張力骨小梁及應力骨小梁區(qū)各一枚螺釘，螺釘遠端不應過骺板，術中均使用螺絲釘墊圈，檢查固定牢固后，取小切口縱向切開關節(jié)囊(僅能保證術中負壓吸引管進入即可)，安置負壓引流管，術后根據(jù)引流情況24－48h拔除引流管。術后根據(jù)情況需行皮牽引制動2周、穿防旋鞋2周，或用單髖“人”字石膏固定(8－12)周，期間每月復查x線片1次，根據(jù)復查結果具體決定石膏拆除時間，石膏固定拆除后每3月復查1次。

2 結果

本組隨訪時間為5月－3年，股骨頸骨折并發(fā)癥高，如:股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、骨骺早閉、骨愈合不良、骨不連等，其中2例(1例為院外非正規(guī)治療12天來院;1例為術后約1月自行離床負重活動)發(fā)生股骨頭缺血性壞死，為早期，未出現(xiàn)股骨頭塌陷和關節(jié)間隙變窄，其余全部病例在隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有螺釘松動、斷裂、折彎等現(xiàn)象，無髖部疼痛、跛行等臨床癥狀，臨床結果按優(yōu)、良、中、差標準評定，優(yōu)11例、良5例、中2例、差0。

3 討論

影響兒童股骨頸骨折預后的因素。①兒童股骨頸的自身解剖特點。兒童股骨頸生長迅速，軟骨相對縮小，其抗震、分散應力，保護股骨頸作用減弱，致易發(fā)生骨折;同時小兒股骨頭血供中圓韌帶對股骨頭血供重要性甚小，一旦發(fā)生骨折，易損傷外骺動脈而使血供受阻，繼而出現(xiàn)股骨頭骨骺生長受損、變慢或停滯，甚至出現(xiàn)壞死。②與損傷有關因素。重度暴力者股骨頭壞死率高，骨折移位大、對關節(jié)囊及關節(jié)囊周圍血運破壞大，壞死率高。③醫(yī)源性因素。Tooke認為內(nèi)固定器械欠合理，手術后缺乏足夠的穩(wěn)定性，或由缺乏經(jīng)驗的非?？漆t(yī)師手術可以導致對位不良，骨折不愈合，均可導致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。影響愈合的醫(yī)源性因素主要是復位和內(nèi)固定質(zhì)量。按程序鉆孔、攻絲的步驟對螺絲釘周圍骨結構的影響可減少到最低程度，有利于骨折的愈合及內(nèi)固定的牢固固定。嚴格術中透視，螺絲釘遠端不應超過骺板，以免影響頭骺發(fā)育。④損傷與手術復位間隔時間長短因素。早期良好的復位，可使因牽拉或扭曲而閉合的某些支持帶血管得以開發(fā)，而牢固的內(nèi)固定有利于股骨頭學運重建。Swiontkowsk指出股骨頸骨折的處理，應在頭、胸、腹和血管外傷急診處理后即予治療，他認為在損傷后12小時內(nèi)復位與固定可有效減少股骨頭壞死的發(fā)生率［3］。也有人認為在損傷后(2－3)周內(nèi)手術并不會導致股骨頭壞死率增高［4］。⑤患方因素。主要是患方對自己要求不夠，不嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑，本組其中1例出院1月，自行負重行走，并未復查X片，來院檢查時發(fā)現(xiàn)股骨頭早期壞死。因此科學、規(guī)范指導患者進行術后康復功能鍛煉，患方保質(zhì)保量科學、規(guī)范的康復功能鍛煉，亦有益于骨折的正常愈合。

關節(jié)腔減壓閉合復位加空心螺釘固定治療兒童股骨頸骨折的優(yōu)點:①有學者認為關節(jié)內(nèi)血腫可以增加股骨頭壞死率，因此提出髖關節(jié)囊切開術，清除血腫，達到關節(jié)腔減壓的目的。小切口縱行切開關節(jié)囊(允許負壓吸引頭伸進即可)，沖洗關節(jié)腔，充分吸出關節(jié)腔內(nèi)積血、積液，關節(jié)腔減壓，并安置負壓吸引，這樣既不損傷關節(jié)囊血供，又達到良好的關節(jié)腔減壓的目的。②此方法操作簡單、有效、損傷小、并發(fā)癥少。本組患者平均手術時間1.3小時，出血量平均約80ml。閉合復位，取髖關節(jié)外側(cè)切口進入，長約(4－6)cm(能滿足置釘即可)。③先鉆孔、后上釘，并且螺絲釘是空心結構，有利于避免骨內(nèi)高壓;兒童股骨頸容積有限，只用2枚空心釘，不會增加頸內(nèi)容積，過多破壞髓內(nèi)血運。④2枚空心釘可有效防旋，并提供了“加壓滑動軌道”。麻醉中肌肉松弛，術后髖部周圍肌肉作用，可將剪力和彎曲力轉(zhuǎn)化為軸向壓應力［5］，由于動力加壓作用，骨折塊之間可維持持續(xù)加壓應力，有利于骨折愈合。筆者體會，本組病例愈合良好，與此動力加壓作用有關。

關于兒童股骨頸骨折其他幾點體會:①有學者主張對于小于4歲的股骨頸骨折運用光滑克氏針固定，空心釘直徑應隨著年齡和骨折處骨骺直徑的不同而異，一般年齡(4－7)歲的可用4mm直徑的空心釘，8歲以上可用(5－6.5)mm直徑的空心釘［6，7］。②股骨頸骨折術后應密切隨訪，至少應持續(xù)到傷后5年，尤其以傷后第(2－3)年內(nèi)為重。③對于年齡小不能配合治療的患兒，術后應輔以髖人字石膏固定至骨折愈合，否則易導致失敗。④對復查存在髖關節(jié)內(nèi)旋、外展活動受限的患者，應引起重視，高度懷疑存在股骨頭早期缺血性壞死，嚴格臨床體格檢查，必要時借助MRI等設備進行明確，并指導治療。

［1］Colonel RR.Femoral neck fracture in young adults［J］.J Bone Joint Surg(AM)，1976，(58):689 － 690

［2］潘少川.小兒矯形外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987.332

［3］Swiontkowshi MF，Winquist RA，Hansen ST.Fractures of femoral neck in patients between the ages of twelve and forty－nine years［J］.J Bone Joint Surg(AM)，1984，(66):837

［4］Protzman LCRR，Burkhalter WE.Femoral-neck fracture in young adults［J］.Clin Orhop，1976，(58):689

［5］李建福，李啟鴻.壓應力促進骨折愈合試驗觀察［J］.中國矯形外科雜志，1997，(6):217 －218

［6］Herrings JA.Chapter 42 lower extremity injury.Tachdjans Rediaric Orthopaedics.Third edition［M］.Phiadelphia:Saunders Company，2002.2283 －2301

［7］蔡學儂，鐘 橋，陳錄興，等.空心螺紋釘治療股骨頸骨折體會［J］.川北醫(yī)學院學報，2010，25(1):46 －47