周文蝶，范宇瑩

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150086）

ICU獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weak?ness，ICU-AW）是指患者在ICU接受治療期間發(fā)生的除了急性疾病或其治療之外無(wú)法確定其他原因的全身性肌無(wú)力[1]，包括危重病多發(fā)性神經(jīng)病、危重病性肌病或者兩者同時(shí)存在[2]。研究表明，ICU-AW的發(fā)病率高達(dá)25～100%[3]。ICU-AW可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增大、身體功能受損以及生存質(zhì)量降低等[4-5]。鑒于ICU-AW對(duì)ICU患者造成的嚴(yán)重影響，ICU-AW已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究的關(guān)注熱點(diǎn)[6]，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)干預(yù)已經(jīng)成為當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)科的重要研究課題之一[7]。中國(guó)知網(wǎng)為國(guó)內(nèi)收錄期刊全文信息量規(guī)模最大的學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，涵蓋96%的核心期刊，可較全面地反映國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)研究動(dòng)向[8]。PubMed由美國(guó)國(guó)家生物技術(shù)信息中心開發(fā)并維護(hù)，可提供多種數(shù)據(jù)來(lái)源的醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)的免費(fèi)檢索[9]。因此，本研究基于中國(guó)知網(wǎng)及PubMed，運(yùn)用CiteSpace和BI?COMB軟件，擬從科學(xué)計(jì)量學(xué)角度對(duì)ICU-AW干預(yù)的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)以及發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行梳理，以期為該領(lǐng)域相關(guān)干預(yù)研究的開展提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索與篩選使用中文主題詞（“機(jī)械通氣”O(jiān)R“ICU”O(jiān)R“重癥監(jiān)護(hù)”）AND（“獲得性衰弱”O(jiān)R“獲得性肌無(wú)力”O(jiān)R“獲得性虛弱”）及英文主題詞（“inten?sive care units”O(jiān)R“critical illness”O(jiān)R“critical care”）AND（“polyneuropathies”O(jiān)R“muscle weakness”O(jiān)R“muscular diseases”O(jiān)R“acquired weakness”O(jiān)R“ICUAW”）分別在中國(guó)知網(wǎng)及PubMed中進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2019年12月。初步檢索到中文文獻(xiàn)174篇、英文文獻(xiàn)4 797篇。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；研究對(duì)象為人。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文、內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)。經(jīng)篩選后最終納入中文文獻(xiàn)83篇，英文文獻(xiàn)164篇。

1.2文獻(xiàn)分析方法運(yùn)用CiteSpace軟件進(jìn)行分析時(shí)，中國(guó)知網(wǎng)中的文獻(xiàn)以Refworks格式導(dǎo)出，PubMed中的文獻(xiàn)以XML格式導(dǎo)出，使用CiteSpace 5.6.R2軟件轉(zhuǎn)化為WOS文獻(xiàn)格式后進(jìn)行分析，獲得ICU-AW干預(yù)方面的關(guān)鍵詞知識(shí)共現(xiàn)圖譜，并檢測(cè)突現(xiàn)詞。其中中國(guó)知網(wǎng)中的文獻(xiàn)再增設(shè)機(jī)構(gòu)為節(jié)點(diǎn)，得到省、市、自治區(qū)的分布情況。運(yùn)用BICOMB軟件進(jìn)行分析時(shí)，中國(guó)知網(wǎng)中的文獻(xiàn)以自定義格式導(dǎo)出，PubMed中的文獻(xiàn)以XML格式導(dǎo)出，使用BICOMB 2.0軟件，依次以年代、期刊、國(guó)家為關(guān)鍵字進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)計(jì)量及年份分布研究共納入文獻(xiàn)247篇，其中中文文獻(xiàn)83篇，英文文獻(xiàn)164篇。中國(guó)知網(wǎng)于2013年開始有1篇該領(lǐng)域的文獻(xiàn)收錄，相較于國(guó)外滯后了近30年。自2013年至今，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)量總體呈大幅度上升趨勢(shì)。PubMed于1981年開始有相關(guān)文獻(xiàn)收錄，后續(xù)發(fā)文量雖有波動(dòng)，但總體提升幅度較平緩。中國(guó)知網(wǎng)及PubMed收錄的ICU-AW干預(yù)研究發(fā)表年份分布情況，見圖1。

圖1 中國(guó)知網(wǎng)及PubMed收錄的ICU-AW干預(yù)研究發(fā)表年份分布情況

2.2期刊分布所納入的83篇中國(guó)知網(wǎng)收錄的文獻(xiàn)發(fā)表在國(guó)內(nèi)65種期刊，其中《護(hù)理研究》以發(fā)文量5篇居于首位。所納入的164篇PubMed收錄的文獻(xiàn)發(fā)表在國(guó)外79種期刊，其中《Critical care medicine》以發(fā)文量21篇居于首位，其次為《Intensive care medicine》發(fā)表13篇，二者共占納入文獻(xiàn)總量的20.73%。刊載ICUAW干預(yù)研究文獻(xiàn)數(shù)量在前10位的期刊，見表1。

2.3地區(qū)分布中國(guó)知網(wǎng)收錄的83篇文獻(xiàn)地區(qū)分布如下：華東地區(qū)44篇（44.90%）、華中地區(qū)17篇（17.35%）、華南地區(qū)15篇（15.31%）、西北地區(qū)13篇（13.27%）、西南地區(qū)5篇5.10（%）、華北地區(qū)3篇（3.06%）、東北地區(qū)1篇（1.02%），以華東、華中和華南地區(qū)為主，其他地區(qū)相對(duì)欠缺。發(fā)文量排在前5位的省市依次為江蘇省22篇（26.51%）、廣東省15篇（18.07%）、新疆維吾爾自治區(qū)10篇（12.05%）、河南省7篇（8.43%）、安徽省6篇（7.23%）。PubMed收錄的164篇文獻(xiàn)中，以美國(guó)發(fā)文量最多94篇，占納入文獻(xiàn)總量的57.32%，英國(guó)次之40篇，占納入文獻(xiàn)總量的24.39%，中國(guó)發(fā)文量排在第3位，發(fā)文5篇，占納入文獻(xiàn)總量的3.05%。

2.4關(guān)鍵詞分析

2.4.1高頻關(guān)鍵詞分析合并同義詞后得到ICU-AW干預(yù)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜，知識(shí)圖譜中節(jié)點(diǎn)與字體大小代表出現(xiàn)頻次，節(jié)點(diǎn)間連線代表存在共現(xiàn)關(guān)系，其顏色代表首次共現(xiàn)年份、粗細(xì)代表共現(xiàn)強(qiáng)度。中國(guó)知網(wǎng)收錄的83篇文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜共生成139個(gè)節(jié)點(diǎn)、145條連線；PubMed收錄的164篇文獻(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜共生成75個(gè)節(jié)點(diǎn)、63條連線（掃描文末二維碼可了解“ICU-AW干預(yù)研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識(shí)圖譜”的更多圖文信息）。ICU-AW干預(yù)研究的高頻關(guān)鍵詞，見表2。中心性越高表示與該關(guān)鍵詞相關(guān)的研究越多，中心性數(shù)值低于0.1表明圍繞該關(guān)鍵詞的研究尚淺[10]。

2.4.2突現(xiàn)詞分析突現(xiàn)詞是指在相對(duì)較短的一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)頻次較高的關(guān)鍵詞，為相應(yīng)領(lǐng)域內(nèi)較活躍或能對(duì)前沿研究產(chǎn)生一定影響的熱點(diǎn)因素，與該領(lǐng)域的研究趨勢(shì)有著密切關(guān)系[11-12]。突現(xiàn)程度越高則與研究前沿關(guān)系越密切[8]。突現(xiàn)詞末尾為突現(xiàn)條，加粗部分表示該突現(xiàn)詞在這段時(shí)間內(nèi)的相關(guān)研究活躍。中國(guó)知網(wǎng)和PubMed收錄文獻(xiàn)的突現(xiàn)詞分布，見圖2、圖3。中國(guó)知網(wǎng)收錄的ICU-AW干預(yù)研究的突現(xiàn)詞分析顯示，國(guó)內(nèi)從2016年開始對(duì)早期活動(dòng)干預(yù)（肢體功能鍛煉、器械拉力操）、中醫(yī)穴位刺激干預(yù)（指壓穴位刺激）的關(guān)注度較高，2017年開始對(duì)電刺激干預(yù)（功能性電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、電針）和胰島素干預(yù)的關(guān)注增加，2018年開始增加對(duì)康復(fù)干預(yù)的關(guān)注。研究對(duì)象主要為ICU患者，關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)主要有ICU-AW、住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況。PubMed收錄的ICU-AW干預(yù)研究的突現(xiàn)詞分析顯示，國(guó)外從2016年開始關(guān)注物理療法干預(yù)，2017年開始關(guān)注神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)，2018年開始關(guān)注康復(fù)干預(yù)。研究對(duì)象主要為機(jī)械通氣患者，關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)主要為ICU-AW和死亡率。

圖2 中國(guó)知網(wǎng)收錄的ICU-AW干預(yù)研究突現(xiàn)詞

圖3 PubMed收錄的ICU-AW干預(yù)研究突現(xiàn)詞

3 討論

3.1ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究的地域力量分析國(guó)內(nèi)外ICU?AW相關(guān)干預(yù)研究的發(fā)展進(jìn)度有所不同，我國(guó)相關(guān)研究起步較晚，后期發(fā)展速度和力量雖有所增強(qiáng)，但國(guó)內(nèi)外整體發(fā)展力量尚存在一定差距，國(guó)內(nèi)各地區(qū)發(fā)展速度和力量也有所差距。

3.1.1全球區(qū)域研究力量不均衡從全球范圍來(lái)看，目前英、美兩國(guó)在ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究方面占據(jù)主導(dǎo)地位，且其中不乏跨國(guó)、跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的多中心試驗(yàn)。我國(guó)雖在PubMed收錄該領(lǐng)域的發(fā)文量排名在第3位，但與排名前2位的國(guó)家仍存在極大差距，也鮮有多中心研究的報(bào)道。此外，國(guó)外已形成有完整的ICUAW評(píng)估、診斷及預(yù)防體系，而我國(guó)目前仍以理論研究為主，臨床實(shí)踐運(yùn)用較少[13]。分析其原因：①我國(guó)該領(lǐng)域研究起步晚，近十年才開始有相關(guān)研究報(bào)道，與英、美兩國(guó)在該領(lǐng)域的研究力量存在一定差距；②多項(xiàng)研究顯示，作為國(guó)內(nèi)危重癥患者防治ICU-AW干預(yù)的主要直接執(zhí)行者，國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士對(duì)ICU-AW的認(rèn)知程度較低，對(duì)該疾病的干預(yù)實(shí)踐知之甚少，從而導(dǎo)致該方面的研究力度和深度有所欠缺[13-16]；③國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多為單中心試驗(yàn)，但不同地區(qū)、機(jī)構(gòu)的環(huán)境和醫(yī)療力量等存在一定差異，研究結(jié)果的代表性和適用性可能存在一定局限性，而這也在一定程度上導(dǎo)致了我國(guó)與其他國(guó)家在該領(lǐng)域的研究差距。

3.1.2國(guó)內(nèi)區(qū)域研究力量不均衡本研究結(jié)果顯示，我國(guó)在ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究起步雖然較國(guó)外晚，但從2015年開始，發(fā)文量便呈指數(shù)型增長(zhǎng)，表明該領(lǐng)域研究正在以迅猛之勢(shì)飛速發(fā)展，且在將來(lái)一段時(shí)間內(nèi)仍然會(huì)是國(guó)內(nèi)的研究熱點(diǎn)，這可能與國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重視度提升有關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究以華東地區(qū)居多，西南、華北、東北地區(qū)在該領(lǐng)域的研究力量較為薄弱。分析其原因：東部地區(qū)護(hù)理工作者高學(xué)歷者比例較高，以本科及以上為主，而西北地區(qū)的護(hù)士該層次學(xué)歷者極其匱乏，多數(shù)為中專和大專[19]，而護(hù)理科研能力與學(xué)歷相關(guān)[20]，學(xué)歷也是影響ICU護(hù)士ICU-AW方面認(rèn)知的主要因素[13]，故東部地區(qū)該領(lǐng)域的研究相對(duì)較多。此外，東部地區(qū)由于國(guó)家政策傾斜及地理位置等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，區(qū)域研發(fā)的經(jīng)費(fèi)投入較高，研究者的積極性較高，而經(jīng)費(fèi)投入量與創(chuàng)新能力顯著相關(guān)[21]，從而使得東部地區(qū)ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究的發(fā)展同時(shí)具備了資本、關(guān)注度和與之匹配的能力，因而產(chǎn)生了更多的相關(guān)科研成果。

3.2研究熱點(diǎn)與前沿分析運(yùn)用CiteSpace軟件分析得到高頻關(guān)鍵詞、關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)和突現(xiàn)詞，發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究的關(guān)注熱點(diǎn)大致相同。雖然國(guó)內(nèi)ICU-AW干預(yù)研究起步較晚，但研究廣度較寬，且在逐漸發(fā)展具有中國(guó)特色的中醫(yī)干預(yù)策略。具體研究熱點(diǎn)及前沿分析如下。

3.2.1研究對(duì)象從研究對(duì)象來(lái)看，國(guó)內(nèi)外都在細(xì)化研究ICU-AW的高危人群。在危重癥患者的基礎(chǔ)上，從不區(qū)分ICU疾病類別的機(jī)械通氣患者，到特定疾病類別的患者，如ARDS患者、慢性阻塞性肺疾病患者、手術(shù)患者（尤其心臟手術(shù)）及膿毒癥患者等；從不論有無(wú)ICU-AW的所有危重癥患者，到確診患ICU-AW的患者；從對(duì)ICU患者進(jìn)行干預(yù)，到對(duì)轉(zhuǎn)出ICU的幸存者進(jìn)行干預(yù)。此外，國(guó)內(nèi)還關(guān)注了腎臟科ICU患者和腫瘤患者等[22-23]。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者也開始從中醫(yī)的角度，研究不同中醫(yī)癥候類型的ICU-AW患者的干預(yù)效果，如濕熱型、脾胃虛弱型ICU-AW[24-25]。ICU-AW的癥狀表現(xiàn)為各種反射消失、無(wú)明顯原因的肢體對(duì)稱性彌漫性肌無(wú)力、肌萎縮和四肢癱瘓[26]，此癥狀從中醫(yī)診斷角度可歸于“大氣下陷”“痿證”“虛損”等范疇[27]，故從中醫(yī)角度對(duì)ICU-AW進(jìn)行分型，進(jìn)行辯證治療有一定的合理性和可取之處。但僅從癥狀上將ICU-AW與類似中醫(yī)病種進(jìn)行歸同仍乏科學(xué)性和說服力，今后可從病理生理學(xué)等角度證實(shí)二者之間的相關(guān)性。

3.2.2干預(yù)策略從干預(yù)策略來(lái)看，國(guó)內(nèi)外雖然都對(duì)早期活動(dòng)干預(yù)和電刺激干預(yù)的研究較多，但相較于國(guó)外，國(guó)內(nèi)早期活動(dòng)方式多為保守的運(yùn)動(dòng)如被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且缺乏個(gè)體性特征，雖然也有一些研究想要實(shí)現(xiàn)有個(gè)體化目標(biāo)的、分期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，但大部分的分期標(biāo)準(zhǔn)不夠明確、具體，使得在執(zhí)行時(shí)無(wú)法分辨確定特定患者應(yīng)對(duì)應(yīng)何種運(yùn)動(dòng)方式；國(guó)外的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略已經(jīng)趨于成熟，多為循序漸進(jìn)式的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，且已經(jīng)開始探討比較不同側(cè)重點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)ICU-AW的影響，如比較功率自行車和抗阻力訓(xùn)練對(duì)ICU-AW、不同層面肌肉力量的影響[28]。除以上運(yùn)動(dòng)方式外，國(guó)內(nèi)外都發(fā)展了較具特色的ICU-AW干預(yù)方式。如國(guó)內(nèi)目前研究較多的為2項(xiàng)及以上措施相結(jié)合的綜合干預(yù)，同時(shí)也探索了中醫(yī)療法、中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)等，都取得了良好的效果。但在2項(xiàng)聯(lián)合干預(yù)的分組設(shè)計(jì)中，多為一組不施加任何干預(yù)，一組采取聯(lián)合干預(yù)，少有單一干預(yù)和雙項(xiàng)聯(lián)合干預(yù)之間的比較設(shè)計(jì)，所以無(wú)法明確所得結(jié)果是聯(lián)合干預(yù)中的某個(gè)單項(xiàng)干預(yù)即能達(dá)到的效果，還是雙項(xiàng)干預(yù)疊加的效果。此外，2項(xiàng)及以上的綜合干預(yù)策略的制訂大部分都缺乏嚴(yán)格的循證支持，各個(gè)干預(yù)之間是否能結(jié)合使用缺乏理論依據(jù)。相較于國(guó)內(nèi)，國(guó)外的干預(yù)研究較為全面，探索了認(rèn)知干預(yù)[29]、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[30]和藥物干預(yù)等[31]。

3.3ICU-AW干預(yù)研究展望結(jié)合本研究結(jié)果，建議我國(guó)學(xué)者今后開展完善從事急危重癥護(hù)理人員ICUAW培訓(xùn)體系的相關(guān)研究；在相關(guān)干預(yù)研究的結(jié)局指標(biāo)中進(jìn)行創(chuàng)新，納入患者ICU-AW的相關(guān)指標(biāo)以及患者其他方面的指標(biāo)（如患者滿意度及經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等）；加強(qiáng)多中心合作意識(shí)，讓更多的重癥患者能夠得到規(guī)范、科學(xué)的防治。在實(shí)施多項(xiàng)措施聯(lián)合進(jìn)行干預(yù)時(shí)，建議嚴(yán)格按照循證步驟進(jìn)行干預(yù)方案的設(shè)計(jì)，從而增加干預(yù)策略的科學(xué)性；各干預(yù)措施之間是否能夠結(jié)合使用也要有相應(yīng)的理論依據(jù)。此外，可結(jié)合我國(guó)中醫(yī)護(hù)理特色，借鑒國(guó)外研究成果，尋找適合我國(guó)國(guó)情的ICU-AW干預(yù)策略。

4 小結(jié)

本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究進(jìn)行可視化分析，呈現(xiàn)了相關(guān)研究的發(fā)文數(shù)量、期刊分布、地區(qū)分布、關(guān)鍵詞分布及突現(xiàn)文獻(xiàn)熱點(diǎn)分析，總結(jié)了后續(xù)研究可能的切入點(diǎn)，提出研究展望。但本研究?jī)H檢索了中國(guó)知網(wǎng)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，研究結(jié)果的代表性有一定局限性，下一步將擴(kuò)大檢索范圍，對(duì)ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究的現(xiàn)狀、熱點(diǎn)與前沿進(jìn)行進(jìn)一步的分析和探討，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員開展ICU-AW相關(guān)干預(yù)研究，減少ICU-AW的發(fā)生，改善患者疾病預(yù)后。