沈倩倩，陳朔暉，陳曉飛，章 毅，方杭萍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州310052）

胃造瘺術(shù)是一種通過前腹壁開口將腸內(nèi)營養(yǎng)管直接插入胃內(nèi)的方法，主要用于經(jīng)口喂養(yǎng)困難而胃腸道功能正常患者，由于基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、經(jīng)口營養(yǎng)攝入不足，此類患者常合并嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育均受到影響［1］。據(jù)報(bào)道，25%的胃造瘺患兒因家庭腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)造瘺相關(guān)并發(fā)癥而需要再次住院治療，不僅影響患兒的身心健康，而且嚴(yán)重干擾其家庭的生活軌跡［2］。胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理對(duì)于維持造瘺管的功能狀態(tài)、改善患兒營養(yǎng)、早日關(guān)閉瘺口恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)等起著關(guān)鍵作用［3］。新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）是嚴(yán)重威脅人類生命健康的國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件，有基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損的患者是感染高危人群，兒童感染者也有諸多報(bào)道［4-5］。為做好新冠肺炎疫情期間胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理，我院消化內(nèi)科從2020年1月21日起，組建胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理指導(dǎo)小組，通過胃造瘺患兒隨訪登記、腸內(nèi)營養(yǎng)日常居家管理指導(dǎo)、疫情期間就診指導(dǎo)等措施幫助患兒家屬做好疫情期間患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 新冠肺炎疫情期間胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理實(shí)踐

1.1成立胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理指導(dǎo)小組由消化內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)牽頭，組織成立胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理指導(dǎo)小組，組員包括護(hù)士長(zhǎng)1名、?？漆t(yī)師1名、病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)2名、專科護(hù)士2名，均為中級(jí)及以上職稱，消化內(nèi)科工作年限在10年及以上，具有較強(qiáng)的溝通協(xié)調(diào)能力和豐富的?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)居家管理流程的把控和人力資源支持。2名病區(qū)護(hù)理組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)新冠肺炎疫情防控政策和知識(shí)的學(xué)習(xí)，并指導(dǎo)患兒家屬正確做好新冠肺炎疫情的居家防控工作。2名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)隨訪登記、收集患兒居家管理過程中遇到的問題、梳理腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理要點(diǎn)，并負(fù)責(zé)患兒家屬的線上指導(dǎo)和答疑。專科醫(yī)師根據(jù)?？谱o(hù)士收集的問題決定是否采取線下隨訪，并負(fù)責(zé)輔助?？谱o(hù)士進(jìn)行線上答疑。

1.2制訂胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)隨訪登記表2名專科護(hù)士從科室病例系統(tǒng)調(diào)取近期在我院消化內(nèi)科門診規(guī)律復(fù)診的胃造瘺患兒資料，電話聯(lián)系患兒家屬，建立胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理微信群，小組成員均進(jìn)入群聊，以便于疫情期間對(duì)胃造瘺患兒進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)隨訪、登記和管理。小組成員共同討論制訂胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)隨訪登記表。登記表包括患兒一般資料、胃造瘺情況和現(xiàn)況資料3個(gè)方面，一般資料包括患兒姓名、性別、出生日期、居住地等；胃造瘺情況主要包括原發(fā)疾病、造瘺時(shí)間、造瘺類型、有無換管、換管時(shí)間、換管類型、既往有無并發(fā)癥等；現(xiàn)況資料包括現(xiàn)在居家使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑名稱、營養(yǎng)制劑及營養(yǎng)輸注器是否足夠、有無胃造瘺及腸內(nèi)營養(yǎng)治療相關(guān)不適、患兒體質(zhì)量及復(fù)診計(jì)劃等，并于登記表后面附上科室電話號(hào)碼。患兒一般情況及胃造瘺情況從醫(yī)院信息系統(tǒng)中直接導(dǎo)出，患兒現(xiàn)況資料由專科護(hù)士指導(dǎo)患兒家屬填寫并上傳至微信群，同時(shí)指導(dǎo)患兒家屬關(guān)注醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)資源。?？谱o(hù)士根據(jù)患兒隨訪計(jì)劃收集患兒隨訪登記表信息并記錄，動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，小組成員討論決定是否需要進(jìn)行線下隨訪。需要線下隨訪的患兒，小組成員為其安排具體就診計(jì)劃，并指導(dǎo)其就診。如無需線下就診，按營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果繼續(xù)居家腸內(nèi)營養(yǎng)治療，不足的醫(yī)療用品、藥品等可通過我院“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”信息化平臺(tái)咨詢獲得。

1.3胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)日常居家管理指導(dǎo)小組成員在查閱相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］的基礎(chǔ)上制訂胃造瘺患兒造瘺口、造瘺管護(hù)理方案以及腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案，并將其發(fā)送到腸內(nèi)營養(yǎng)管理微信群，方便患兒家屬查看相關(guān)信息，家屬在護(hù)理過程中如有疑問，也可在微信群中進(jìn)行求助。胃造瘺患兒造瘺口和造瘺管護(hù)理方案、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案見表1。

表1 胃造瘺患兒造瘺口和造瘺管護(hù)理方案、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方案

1.4新冠肺炎感染的防護(hù)知識(shí)宣教2名護(hù)理組長(zhǎng)實(shí)時(shí)關(guān)注新冠肺炎疫情動(dòng)態(tài)，解讀國家衛(wèi)生健康委辦公廳頒布的關(guān)于新冠肺炎防控方案的相關(guān)指令［8］，并制作相關(guān)電子宣傳手冊(cè)發(fā)送給患兒家屬，督促其做好疫情防控工作。告知患兒家屬疫情期間如果遇到緊急情況，立即撥打科室電話或通過微信群尋求幫助，或通過其他途徑如我院“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”信息化平臺(tái)；或在當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院就診等。如需來我院就診，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，如患兒及家屬佩戴口罩，入院時(shí)測(cè)體溫、進(jìn)行流行病學(xué)篩查、出示健康碼，體溫正常、無流行病學(xué)史、健康碼綠碼的患兒和家屬在做好防護(hù)措施的情況下，于相應(yīng)?？凭驮\。如患兒有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，掛發(fā)熱門診于感染樓就診；無發(fā)熱、但有咳嗽等呼吸道癥狀或14 d內(nèi)有出國史或途經(jīng)高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，掛篩查門診就診。

2 新冠肺炎疫情期間胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理成效

截至2020年4月13日，共有20例胃造瘺患兒納入腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理，其中男13例、女7例；胃造瘺4例、胃造瘺空腸喂養(yǎng)管16例；患兒中位月齡16.5（7.0，77.8）月；胃造瘺管中位留置時(shí)間為13.5（4.2，25.8）月；原發(fā)疾病：腭裂、食管氣管瘺、歌舞伎面譜綜合征、脊髓型肌萎縮、染色體異常合并癲癇、心因性嘔吐伴胃食管反流、病毒性腦炎后遺癥伴癲癇各1例，腦癱合并癲癇3例、缺血缺氧性腦病2例、先天性喉軟化合并胃食管返流及腦發(fā)育不良伴胃食管反流各4例；居住地：浙江省內(nèi)17例、省外3例；營養(yǎng)支持類型：完全腸內(nèi)營養(yǎng)4例、腸內(nèi)營養(yǎng)+部分經(jīng)口喂養(yǎng)16例；更換管道情況：更換過管道患兒10例，中位更換時(shí)間為14.5（7.7，21.5）月，未曾更換管道患兒10例。疫情未開始前原計(jì)劃所有患兒均門診隨訪，受疫情影響，2020年1月21日后均改為線上隨訪，期間患兒家屬主動(dòng)線上咨詢13次，來我院門診隨訪10次。期間有5例患兒發(fā)生胃造瘺并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為25%，包括胃造瘺口周圍皮膚紅腫2例，腹瀉、胃造瘺內(nèi)墊片部分包埋、造瘺口肉芽組織增生各1例，經(jīng)治療與護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。20例患兒體質(zhì)量由1月份的（14.9±6.7）kg增長(zhǎng)至4月份的（15.8±6.5）kg，呈穩(wěn)定增長(zhǎng)。期間未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疑似病例。

3 討論

3.1新冠肺炎疫情期間胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理指導(dǎo)的必要性目前國內(nèi)疫情雖然趨于平穩(wěn)，但全球疫情仍然處于艱難時(shí)期，人群普遍易感，對(duì)新冠肺炎的防控仍不可松懈［9］。胃造瘺患兒需要長(zhǎng)期規(guī)律門診隨訪，疫情期間部分地區(qū)受交通管制，醫(yī)院處于相對(duì)危險(xiǎn)環(huán)境，門診就醫(yī)存在交叉感染和疫情擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，給患兒復(fù)診、康復(fù)及不適癥狀處理帶來不便。胃造瘺患兒基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，易感染，疫情暴發(fā)期間正值與流感季節(jié)疊加，患兒容易出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等非特異性的流感癥狀；胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道并發(fā)癥或部分經(jīng)口不潔飲食導(dǎo)致的惡心、嘔吐等消化道表現(xiàn)，與少見的新冠肺炎感染的癥狀相似，這些均容易導(dǎo)致患兒家屬出現(xiàn)焦慮和恐慌情緒。此外，疫情期間缺乏專業(yè)人員的指導(dǎo)，其焦慮、恐懼心理更為嚴(yán)重［10］。因此，新冠肺炎疫情期間專業(yè)醫(yī)護(hù)人員為胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理提供指導(dǎo)十分重要。

3.2新冠肺炎疫情期間胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理指導(dǎo)的效果分析胃造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)作為一種重要的營養(yǎng)治療手段，能保障患兒正常生長(zhǎng)所需的基本營養(yǎng)，也有利于基礎(chǔ)疾病的治療［11］。體質(zhì)量作為臨床上最易獲得的指標(biāo)，能直接反映患兒營養(yǎng)攝入和機(jī)體消耗情況，可有效反應(yīng)胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理效果。疫情期間居家管理的20例胃造瘺患兒體質(zhì)量呈穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)，并發(fā)癥發(fā)生率與非疫情期間［12］相比并未明顯增加。2例胃造瘺患兒居家管理期間出現(xiàn)胃造瘺口周圍皮膚紅腫，予以加強(qiáng)換藥后好轉(zhuǎn)；1例腹瀉患兒考慮與更換奶粉相關(guān)，繼續(xù)原計(jì)劃腸內(nèi)營養(yǎng)，不增加喂養(yǎng)速度后好轉(zhuǎn)；1例胃造瘺管無法轉(zhuǎn)動(dòng)的患兒住院探查發(fā)現(xiàn)為胃造瘺內(nèi)墊片部分包埋，于內(nèi)鏡輔助下行微創(chuàng)治療后好轉(zhuǎn)；1例造瘺口肉芽組織增生的患兒線下就診后好轉(zhuǎn)。因此，疫情期間醫(yī)護(hù)人員采用線上隨訪的形式指導(dǎo)胃造瘺患兒進(jìn)行居家腸內(nèi)營養(yǎng)管理有著良好的可行性和實(shí)踐意義。

4 小結(jié)

本研究探索新冠肺炎疫情期間胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理實(shí)踐，研究通過成立胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)居家管理指導(dǎo)小組、制訂胃造瘺患兒腸內(nèi)營養(yǎng)隨訪登記表和疫情期間胃造瘺相關(guān)護(hù)理方案等措施，患兒營養(yǎng)狀況得到有效維持，值得臨床借鑒和參考。