季福婷，劉 晴，袁 皓，張 丹，何嘉燕，胡曉靜，王來栓，周文浩，陸春梅

（復旦大學附屬兒科醫(yī)院，上海210012）

WHO報告顯示，每年約有1 500萬早產(chǎn)兒出生[1]。我國新生兒中早產(chǎn)兒的發(fā)生率為7.8%，占住院新生兒比例的19.7%[2]。早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育尚未完善、生活能力低、死亡率高，全世界每年因早產(chǎn)而死亡的新生兒數(shù)量高達110萬[3]。早產(chǎn)兒在出生后大腦處于快速發(fā)育階段，特別容易受到外界刺激的影響。而暴露在醫(yī)院環(huán)境中，各種壓力源刺激可導致早產(chǎn)兒喂養(yǎng)困難和生長發(fā)育緩慢，甚至影響后期整個生長發(fā)育過程。研究顯示，胎齡＞30周的早產(chǎn)兒聽力發(fā)育已經(jīng)比較成熟，可以區(qū)分各種不同的聲音，對不同的節(jié)奏和韻律也有所反應[4-5]，建議在早產(chǎn)兒糾正胎齡31～32周時開始在白天給予背景聲音干預等良性聲音刺激[6]。相對于NICU嘈雜的不良環(huán)境，合適的背景聲音干預可以營造一個良性環(huán)境刺激，對早產(chǎn)兒產(chǎn)生積極影響[7]。現(xiàn)有研究已經(jīng)表明，莫扎特音樂旋律具有良好的重復性，在減少腦部異?；顒臃矫婢哂酗@著效果[8-9]。此外，使用錄制音樂、母親的聲音、心跳或者現(xiàn)場演奏音樂均會對早產(chǎn)兒的心率、血氧飽和度、睡眠狀態(tài)、喂養(yǎng)狀況及住院時間產(chǎn)生不同程度的影響[8,10-14]，但目前研究多集中于背景聲音干預對早產(chǎn)兒基本生命體征的影響，對喂養(yǎng)狀況的影響方面報道較少，且在聲音類型的選擇及干預時長上各文獻報道不一[8,15-16]。因此，本研究旨在探討不同背景聲音干預在改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的效果，為進一步開展早產(chǎn)兒背景聲音干預提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1對象采用方便抽樣法，選取2018年1—12月在復旦大學附屬兒科醫(yī)院NICU住院的早產(chǎn)兒240例為研究對象。納入標準：①糾正胎齡在30～32周；②出生后1 min及5 min的Apgar評分均≥5分；③聽力篩查正常；④患兒家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有窒息、缺氧缺血性腦病等；②有中樞感染或嚴重敗血癥；③有嚴重顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位等；④有多發(fā)畸形或遺傳代謝綜合征等疾??；⑤因心肺疾病需持續(xù)行呼吸輔助通氣支持，或需手術(shù)干預的先天性心臟??；⑥其他嚴重危及生命的系統(tǒng)疾病。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核，倫理批號：[2017]235。采用隨機數(shù)字表法確定分組，并將分組信息放入密封信封內(nèi)，在家屬簽署知情同意書后，由研究者本人打開信封，將患兒分配至對照組、母親聲音組、莫扎特音樂組，每組各80例。3組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患兒一般資料比較 [n(%)]

1.2方法

1.2.1干預方法3組患兒均給予NICU早產(chǎn)兒常規(guī)護理?；純何桂B(yǎng)方式的選擇依據(jù)其經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)進行評估決定，母乳喂養(yǎng)者由家屬提供親母母乳進行喂養(yǎng)，配方奶喂養(yǎng)者由醫(yī)院營養(yǎng)室提供同一品牌的配方奶進行喂養(yǎng)。聲音干預選定在醫(yī)療護理集中操作后的一段相對安靜的時間，確定為10：00和14：00，每天2次，每次20 min[8,15]。對照組在相應時間段內(nèi)不進行任何醫(yī)療護理操作。母音聲音組使用兒童早教機為患兒播放提前錄制好的患兒母親的說話和哼唱，使用分貝儀監(jiān)測播放分貝，分貝控制在45～55 db[8]。莫扎特音樂組使用兒童早教機為患兒播放莫扎特D大調(diào)雙鋼琴奏鳴曲第二樂章，分貝控制同母音聲音組。

1.2.2觀察指標①奶量增加情況。記錄干預第1周和第2周時3組患兒奶量增加情況，以每天每公斤體質(zhì)量增加的奶量來計算奶量增加值。奶量增加值=（干預第1周/第2周時的24 h奶量-干預前24 h基礎(chǔ)奶量）÷干預第1周/第2周時患兒的體質(zhì)量（mL/kg·d）。②胃潴留。記錄干預第1周及第2周內(nèi)的胃潴留發(fā)生次數(shù)。③達全胃腸道營養(yǎng)的日齡。患兒經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)量達每天120 mL/kg時的患兒日齡。④營養(yǎng)途徑。包括全靜脈營養(yǎng)、混合營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)與胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時存在）、全胃腸道營養(yǎng)。⑤體質(zhì)量增長情況。記錄干預第1周及第2周時3組患兒體質(zhì)量與干預前相比的增長情況。體質(zhì)量增長量=干預第1周/第2周時的體質(zhì)量-干預前的基礎(chǔ)體質(zhì)量。

1.2.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，3組間比較采用方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，3組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.13組患兒喂養(yǎng)情況比較干預第1周時，母音聲音組和莫扎特音樂組患兒的奶量增加值高于對照組（P＜0.001），胃潴留發(fā)生次數(shù)低于對照組（P＜0.05）。干預第2周時，母親聲音組和莫扎特音樂組患兒營養(yǎng)途徑的過渡優(yōu)于對照組（P＜0.05）。母親聲音組和莫扎特音樂組患兒達到全胃腸道營養(yǎng)的日齡小于對照組（P＜0.001），具體詳見表2。

表2 3組患兒喂養(yǎng)情況比較 （±s）

表2 3組患兒喂養(yǎng)情況比較 （±s）

注：①F值；②χ2值

項目奶量增加情況（mL/kg·d）干預第1周干預第2周胃潴留發(fā)生次數(shù)（次）干預第1周干預第2周達到全胃腸道營養(yǎng)的時間（d）營養(yǎng)途徑[n（%）]干預第1周全靜脈混合全胃腸道干預第2周全靜脈混合全胃腸道母親聲音組（n=80）84.52±22.45 104.33±40.51 4.66±4.33 18.79±6.33 7.10±5.96 12（15.00）10（12.50）58（72.50）1（1.25）3（3.75）76（95.00）莫扎特音樂組（n=80）86.75±27.35 105.16±44.10 3.54±3.45 19.51±6.33 7.73±5.67 13（16.25）2（2.50）65（81.25）0 4（5.00）76（95.00）對照組（n=80）62.22±37.95 108.35±42.14 5.64±5.32 19.71±7.22 10.91±4.82 16（20.00）11（13.75）53（66.25）2（2.50）12（15.00）66（82.50）χ2/F值13.442①0.201①4.493①0.407①11.069①8.221②10.602②P值＜0.001 0.818 0.012 0.666＜0.001 0.084 0.031

2.23組患兒體質(zhì)量增長情況比較干預第1周及第2周時，母音聲音組和莫扎特音樂組患兒的體質(zhì)量增長量均高于對照組（P＜0.001），詳見表3。

表3 3組患兒體質(zhì)量增長量比較 （g，±s）

表3 3組患兒體質(zhì)量增長量比較 （g，±s）

組別母親聲音組莫扎特音樂組對照組F值P值例數(shù)80 80 80干預1周時75.75±24.69 53.25±11.68 36.88±15.39 97.830＜0.001干預2周時213.25±45.17 212.50±88.01 133.88±44.79 42.344＜0.001

3 討論

3.1背景聲音干預可改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程早產(chǎn)兒至少要經(jīng)過5～7個階段才能從全胃腸外營養(yǎng)順利過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)[17]。腸內(nèi)營養(yǎng)的建立標志著早產(chǎn)兒胃腸道功能的成熟，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對預防早產(chǎn)兒腸道萎縮、促進胃腸功能成熟、減少喂養(yǎng)不耐受及壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生具有積極意義[18]。表2顯示，干預第1周時，母親聲音組和莫扎特音樂組患兒奶量增加更為迅速，明顯高于對照組（P＜0.001），但在干預第2周時這種差距減小。分析其原因，背景聲音干預可以愉悅早產(chǎn)兒身心，增加早產(chǎn)兒的非營養(yǎng)性吮吸，不僅可增強患兒的口腔滿足感，其作為一種積極的學習經(jīng)歷可促進患兒口腔吮吸功能的發(fā)育[19]，故干預第1周時母親聲音組與莫扎特音樂組患兒奶量增加量較對照組增加。而早產(chǎn)兒達到全胃腸道營養(yǎng)的平均胎齡為34～36周，本研究納入患兒的初始平均胎齡接近32周，達全胃腸道營養(yǎng)的時間為7～10 d，故在干預第2周時幾乎全部患兒均達到全胃腸道營養(yǎng)，故奶量增加情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表2還顯示，母親聲音組與莫扎特音樂組患兒達全胃腸道營養(yǎng)的日齡小于對照組（P＜0.001），與Yilin等[20]在平均胎齡約31周的早產(chǎn)兒中的研究結(jié)果一致。此外，Chorna等[10]給患兒播放錄制的母親聲音，每天播放15 min，連續(xù)5 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聆聽母親哼唱音樂組的早產(chǎn)兒達到全胃腸道營養(yǎng)的時間較單純非營養(yǎng)性吸吮組患兒更短。因此，背景聲音干預對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程有重要促進意義。

3.2背景聲音干預可促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長早產(chǎn)兒出生后通常要入住NICU治療，各種儀器工作、報警和醫(yī)療護理操作等對早產(chǎn)兒都是壓力源[5,21]，會加重早產(chǎn)兒出生后宮外生長發(fā)育遲緩。表3顯示，母親聲音組與莫扎特音樂組患兒在干預第1周及第2周時的體質(zhì)量增長量優(yōu)于對照組（P＜0.001），與Zimmerman等[22]的研究結(jié)果一致。分析其原因，可能與音樂節(jié)律可安撫早產(chǎn)兒情緒狀態(tài)，改善睡眠—覺醒周期和行為表現(xiàn)，減少靜息能量消耗有關(guān)[22]。Haslbeck等[23]研究也發(fā)現(xiàn)，在NICU內(nèi)進行音樂治療可以減少早產(chǎn)兒應激狀態(tài)，增加平靜狀態(tài)持續(xù)時間，進而促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加。但Yilin等[20]的研究結(jié)果顯示，聲音干預組患兒與空白對照組相比，體質(zhì)量增長并無明顯差異，這可能與其納入的研究對象為胎齡32周的沒有吮吸反射的早產(chǎn)兒，其基礎(chǔ)狀況差，短時間內(nèi)干預效果沒有實現(xiàn)有效改變有關(guān)，但其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預組患兒住院時間縮短，這也從側(cè)面反映了背景聲音干預的優(yōu)勢。

3.3背景聲音類型對于早產(chǎn)兒的干預效果仍需進一步探究關(guān)于背景聲音的選擇各學者的研究存在很大分歧，國外研究中更傾向于給予早產(chǎn)兒現(xiàn)場演奏背景聲音而非提前錄制好背景聲音，現(xiàn)場演奏可依據(jù)患兒實時表現(xiàn)及現(xiàn)場環(huán)境的變化對音樂的節(jié)奏和聲調(diào)進行調(diào)整[23]。國內(nèi)NICU多為封閉式管理，場地及空間有限，加上人員控制及院內(nèi)感染防控等要求，很難做到現(xiàn)場演奏，因此更多的使用提前錄制好的母親聲音或音樂進行播放。雖然本研究中錄制的母親聲音與莫扎特音樂干預效果相比優(yōu)勢并不明顯，但與空白對照組相比，聆聽提前錄制的母親聲音在促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長、促進喂養(yǎng)狀況改善等方面依然表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，而且當母親得知可以為患兒播放自己的聲音時也激發(fā)了其正性情緒。因此，在現(xiàn)階段情況下，國內(nèi)NICU播放錄制母親聲音作為早產(chǎn)兒背景聲音干預的可行性較高。

4 小結(jié)

背景聲音干預有助于推進早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進程，促進早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長，針對病情穩(wěn)定的早產(chǎn)兒建議給予播放背景聲音干預。在背景聲音種類的選擇上，雖然錄制音樂更易獲取，但在條件允許的情況下建議優(yōu)先考慮父母參與的現(xiàn)場演奏音樂。