桂 芳，陳昆鵬，鐘文貴

0 引言

在加大政府投資項(xiàng)目力度和加快政府投資項(xiàng)目進(jìn)度的背景下，為緩解政府建工部的壓力，促進(jìn)政府投資項(xiàng)目增速提效，也為降低廉政和超概風(fēng)險(xiǎn)，代建模式以其專(zhuān)業(yè)性和社會(huì)性，作為一種新興的項(xiàng)目管理模式，越來(lái)越受到政府投資項(xiàng)目的青睞。近年來(lái)，隨著國(guó)家和人民對(duì)醫(yī)療保健養(yǎng)生的需求熱，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施也掀起投資熱，而政府投資醫(yī)療項(xiàng)目選擇代建模式也隨之“水到渠成”，這也是政府投資醫(yī)療項(xiàng)目管理模式進(jìn)行市場(chǎng)化改革的重要舉措。2004 年 7 月 16 日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于投資體制改革的決定》（國(guó)發(fā)〔2004〕20 號(hào)）。該政策文件要求對(duì)非經(jīng)營(yíng)性政府公共工程加快推行“代建制”，即通過(guò)招標(biāo)等方式選擇專(zhuān)業(yè)化的項(xiàng)目管理單位負(fù)責(zé)建設(shè)實(shí)施，嚴(yán)格控制項(xiàng)目投資、質(zhì)量和工期，竣工驗(yàn)收后移交給使用單位［1］。

1 各參建單位與代建單位的關(guān)系

1.1 建設(shè)單位與代建單位的關(guān)系

政府投資項(xiàng)目引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)確定項(xiàng)目管理公司作為代建單位，代建單位利用自己的專(zhuān)業(yè)技術(shù)力量和管理經(jīng)驗(yàn)，在項(xiàng)目策劃、方案設(shè)計(jì)、前期準(zhǔn)備、工程預(yù)算、施工招標(biāo)、材料設(shè)備采購(gòu)整個(gè)建設(shè)過(guò)程中，承擔(dān)項(xiàng)目方案優(yōu)化和設(shè)計(jì)優(yōu)化管理、合同管理、施工管理、組織驗(yàn)收和保修等工作內(nèi)容，對(duì)項(xiàng)目的投資、質(zhì)量、安全和工期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的控制與管理，確保項(xiàng)目順利進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)合同目標(biāo)，并接受政府有關(guān)部門(mén)的審查和監(jiān)督，保證建設(shè)資金合理使用。從這一模式上看，代建單位扮演角色近似于建設(shè)單位，可以主導(dǎo)項(xiàng)目各階段的管理，但實(shí)際上，政府部門(mén)這一建設(shè)單位在關(guān)鍵事項(xiàng)上都會(huì)監(jiān)督制約影響著代建單位，導(dǎo)致代建單位開(kāi)展工作的“局限性”。

1.2 設(shè)計(jì)單位與代建單位的關(guān)系

政府投資項(xiàng)目因前期規(guī)劃立項(xiàng)需要，需招標(biāo)設(shè)計(jì)單位，而代建單位招標(biāo)在后。這就導(dǎo)致政府投資項(xiàng)目的設(shè)計(jì)合同是政府部門(mén)與設(shè)計(jì)單位直接簽訂的，并非代建單位招標(biāo)確定的，代建單位幾乎未參與設(shè)計(jì)單位的選擇和確定，且設(shè)計(jì)合同簽訂時(shí)，雙方對(duì)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)工作的認(rèn)識(shí)也不全面，尤其是設(shè)計(jì)需求的確定上。政府投資的醫(yī)療項(xiàng)目易受政府部門(mén)建設(shè)單位和未來(lái)醫(yī)院使用方的影響，代建單位對(duì)設(shè)計(jì)工作的話(huà)語(yǔ)權(quán)較弱，難以真正服務(wù)和管控設(shè)計(jì)單位。

1.3 施工單位與代建單位的關(guān)系

在代建模式下，代建單位通過(guò)招標(biāo)，選擇施工單位，并簽訂施工合同，且往往代建單位選擇的都是有過(guò)合作經(jīng)歷、彼此信任的單位。代建單位具備對(duì)施工單位的有力控制。當(dāng)然，不排除部分施工單位，以政府部門(mén)關(guān)系為橋梁，中標(biāo)了某些專(zhuān)業(yè)的施工，但總體而言，施工單位與代建單位才是合同的雙方，且代建單位憑借行業(yè)內(nèi)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)施工單位擁有絕對(duì)的管理威懾力。在施工單位的選擇上，代建單位最先招標(biāo)的就是施工總承包單位（主要是土建專(zhuān)業(yè)的施工），以減少其對(duì)內(nèi)的施工管理壓力。

1.4 使用單位與代建單位的關(guān)系

政府投資的醫(yī)療項(xiàng)目，使用單位是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)單位，是衛(wèi)健委的下屬單位，與建設(shè)單位無(wú)直接行政關(guān)系，與代建單位更無(wú)合同關(guān)系，但作為直接使用單位，在最后醫(yī)院建成時(shí)，直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行接收和后期運(yùn)營(yíng)，故其有權(quán)對(duì)醫(yī)院的設(shè)計(jì)提出需求和建議，對(duì)設(shè)計(jì)總承包單位的介入和影響是十分巨大的。

1.5 代建制下政府投資醫(yī)療項(xiàng)目的管理模式

綜上所述，往往代建模式下的政府投資醫(yī)療項(xiàng)目管理的實(shí)際情況，運(yùn)行如圖 1 所示。

圖1 代建模式下的政府投資醫(yī)療項(xiàng)目管理的現(xiàn)狀

由圖 1 佐證，實(shí)際代建模式下的政府投資醫(yī)療項(xiàng)目各主要參建方的設(shè)計(jì)管理角色分析如表 1 所示。

表1 實(shí)際代建模式下的政府投資醫(yī)療項(xiàng)目各主要參建方的設(shè)計(jì)管理角色分析

2 代建模式下政府投資醫(yī)療項(xiàng)目的設(shè)計(jì)困局

2.1 不受約束的 使用單位

政府投資的醫(yī)療項(xiàng)目，醫(yī)院的使用方對(duì)設(shè)計(jì)往往有著強(qiáng)烈的參與愿望，而建設(shè)單位為確保最后的醫(yī)療工程成形后，具備較好的功能使用及滿(mǎn)足衛(wèi)生條件，也一定程度上歡迎醫(yī)院使用方為設(shè)計(jì)“出謀劃策”和“專(zhuān)業(yè)把關(guān)”，且最后醫(yī)療項(xiàng)目移交時(shí)，若使用方發(fā)覺(jué)設(shè)計(jì)有不滿(mǎn)足要求的地方，有權(quán)拒絕接受和要求代建單位拆改。

這一形勢(shì)背景下，造成設(shè)計(jì)院工作不主動(dòng)，以等待醫(yī)院確認(rèn)為主，且又因醫(yī)院使用方畢竟不懂建造行業(yè)且對(duì)設(shè)計(jì)概算的控制無(wú)直接責(zé)任，提出設(shè)計(jì)需求和建議時(shí)，難以從控制概算出發(fā)，也做不到一次全面到位，存在多次修改和調(diào)整的情況。設(shè)計(jì)單位一方面要接受未來(lái)醫(yī)院使用方的合理需求，另一方面又要平衡和控制總的成本造價(jià)，無(wú)形中增加了設(shè)計(jì)的工作量和協(xié)調(diào)量。

2.2 眾多的 決策者

雖然政府投資的醫(yī)療項(xiàng)目采用了代建模式，但長(zhǎng)期政府工作的角色定位，導(dǎo)致項(xiàng)目管理中，不會(huì)存在真正放權(quán)，對(duì)設(shè)計(jì)的干預(yù)也一直存在，且根據(jù)圖 1 及表 1，設(shè)計(jì)單位除了自身有一些決策角色外，還有使用單位、建設(shè)單位、代建單位也參與決策，這就不可避免地造成了決策的混亂。設(shè)計(jì)單位不止接受一個(gè)指令源，直接影響了設(shè)計(jì)工作的開(kāi)展，在這個(gè)模式現(xiàn)狀下，現(xiàn)有代建單位，未真正做到統(tǒng)籌設(shè)計(jì)管理工作，造成了設(shè)計(jì)工作的無(wú)序。

2.3 多責(zé)任的設(shè)計(jì)

政府投資項(xiàng)目非常重視形象進(jìn)度，一方面是社會(huì)影響，另一方面也體現(xiàn)政府業(yè)績(jī)。多半施工總承包單位進(jìn)場(chǎng)的時(shí)候，設(shè)計(jì)施工圖還不齊全和完善，只能邊設(shè)計(jì)邊施工，同時(shí)，代建單位的其他招標(biāo)采購(gòu)工作，也依賴(lài)對(duì)應(yīng)圖紙的提供，設(shè)計(jì)在推進(jìn)自身工作的進(jìn)度中，還要滿(mǎn)足基本的施工和招采要求。當(dāng)設(shè)計(jì)進(jìn)度與施工和招采所需的進(jìn)度不匹配時(shí)，設(shè)計(jì)為減輕壓力，存在用階段成果代替所需圖紙的情況，以提供白圖應(yīng)對(duì)，導(dǎo)致后期存在的大量返工隱患和爭(zhēng)議風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 設(shè)計(jì)單位自身的局限性

因醫(yī)療工程建筑設(shè)計(jì)的復(fù)雜性，較少有設(shè)計(jì)單位具備十足的功底，對(duì)醫(yī)療工程的所有設(shè)計(jì)要求都能掌握。對(duì)于部分內(nèi)容，設(shè)計(jì)單位都需要“現(xiàn)學(xué)”和進(jìn)行發(fā)包，設(shè)計(jì)單位還需具有設(shè)計(jì)總包的協(xié)調(diào)管理能力。因?yàn)樵O(shè)計(jì)單位自身的因素及問(wèn)題，也是構(gòu)成設(shè)計(jì)工作的質(zhì)量和進(jìn)度不佳的因素之一。

綜上所述，政府投資醫(yī)療項(xiàng)目的設(shè)計(jì)難度和壓力是巨大的，需要加以風(fēng)險(xiǎn)控制，否則對(duì)整個(gè)項(xiàng)目，都將造成不可逆轉(zhuǎn)的負(fù)面影響。

3 代建模式下政府投資醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)管理解決方案探討

3.1 優(yōu)化調(diào)整代建模式的溝通決策機(jī)制

針對(duì)上述的設(shè)計(jì)困局 2.1 節(jié)的不受約束的“使用單位”和 2.2 節(jié)的眾多的“決策者”，需要代建單位突破相關(guān)桎梏，真正發(fā)揮其管理職能，輔助做好設(shè)計(jì)前端管理，向更優(yōu)的代建模式項(xiàng)目管理進(jìn)行調(diào)整，如圖 2 所示。

圖2 政府投資醫(yī)療項(xiàng)目管理代建模式的優(yōu)化

代建模式下的項(xiàng)目管理，必須讓代建單位處于項(xiàng)目治理結(jié)構(gòu)的核心位置。對(duì)代建單位而言，需牢牢建立與鞏固自身的唯一決策地位。一方面應(yīng)通過(guò)項(xiàng)目管理內(nèi)部制度“立法”等工作，迫使其他原決策者角色（建設(shè)單位、使用單位、設(shè)計(jì)單位），轉(zhuǎn)變?yōu)闆Q策倡議角色；另一方面代建單位需做好對(duì)使用單位的引導(dǎo)和約束，做到尊重運(yùn)營(yíng)使用單位提出的建議和意見(jiàn)，并形成良性的設(shè)計(jì)反饋和決策機(jī)制，以避免拖而不決，影響設(shè)計(jì)進(jìn)度；同時(shí)，又需要約束運(yùn)營(yíng)使用單位提意見(jiàn)和建議的時(shí)機(jī)和次數(shù)，避免造成運(yùn)營(yíng)使用單位對(duì)設(shè)計(jì)的過(guò)度干涉和隨意變更。

而施工單位應(yīng)幫助代建單位，多渠道影響政府部門(mén)建設(shè)單位和醫(yī)院院方使用單位，讓政府部門(mén)建設(shè)單位和醫(yī)院院方使用單位真正了解及配合支持代建單位的工作，推動(dòng)代建單位作為唯一決策角色的建立和鞏固。

3.2 綜合各方需求確定項(xiàng)目工作計(jì)劃（含設(shè)計(jì)）并推動(dòng)落實(shí)

針對(duì)問(wèn)題 2.3 節(jié)的多責(zé)任的設(shè)計(jì)，代建單位在對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)綜合各方需求，按“三級(jí)四線”（一級(jí)計(jì)劃為項(xiàng)目總計(jì)劃和里程碑節(jié)點(diǎn)、二級(jí)計(jì)劃為項(xiàng)目年度計(jì)劃和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、三級(jí)計(jì)劃為項(xiàng)目季度/月/周計(jì)劃；四線計(jì)劃為報(bào)批報(bào)建計(jì)劃線、招采計(jì)劃線、設(shè)計(jì)計(jì)劃線和施工計(jì)劃線），形成對(duì)應(yīng)的科學(xué)合理工作計(jì)劃（含設(shè)計(jì)）。如此，雙方都在同一個(gè)步調(diào)的理念下去共同推動(dòng)工作，這項(xiàng)工作在決策者與實(shí)施者之間的確定，也減少了設(shè)計(jì)單位直面臨時(shí)滿(mǎn)足施工和招采的壓力，是考核和評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)工作的依據(jù)之一，也是代建單位對(duì)設(shè)計(jì)的有利抓手。

該設(shè)計(jì)工作計(jì)劃的編制，需全面厘清相關(guān)前置工作，如設(shè)備配置規(guī)劃、醫(yī)療工藝流程的確定。這些事項(xiàng)制約著設(shè)計(jì)工作的獨(dú)立開(kāi)展，需代建單位統(tǒng)籌予以落實(shí)，并取得相關(guān)單位的積極配合和支持，在考核設(shè)計(jì)單位的同時(shí)，也客觀協(xié)助設(shè)計(jì)做好前置工作的落實(shí)。

該計(jì)劃應(yīng)是整個(gè)項(xiàng)目的指導(dǎo)文件，需各參建單位遵照?qǐng)?zhí)行，應(yīng)專(zhuān)人督辦，并按月復(fù)盤(pán)，明晰關(guān)鍵線路進(jìn)度滯后的責(zé)任方，并查漏補(bǔ)缺和進(jìn)行必要的調(diào)整。該工作應(yīng)嚴(yán)肅進(jìn)行，才使得整個(gè)項(xiàng)目管理從始至終樹(shù)立進(jìn)度為先的理念，推動(dòng)各參建方效率履約。

施工單位應(yīng)影響代建單位，推動(dòng)每月進(jìn)行項(xiàng)目工作計(jì)劃（含設(shè)計(jì)）的復(fù)盤(pán)和考核，為后期可能存在的“搶工”風(fēng)險(xiǎn)，保留相關(guān)“證據(jù)”。

3.3 協(xié)助及監(jiān)控設(shè)計(jì)工作推進(jìn)的進(jìn)度和質(zhì)量

針對(duì)問(wèn)題 2.3 節(jié)的多責(zé)任的設(shè)計(jì)、2.4 節(jié)的設(shè)計(jì)單位自身的局限性，代建單位需協(xié)助及監(jiān)控設(shè)計(jì)工作推進(jìn)的進(jìn)度和質(zhì)量。設(shè)計(jì)工作是醫(yī)療項(xiàng)目成敗的關(guān)鍵之一，而沒(méi)有監(jiān)控的設(shè)計(jì)工作進(jìn)度和質(zhì)量，都將使有序的設(shè)計(jì)工作計(jì)劃面臨不斷調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)，也慢慢加重項(xiàng)目的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)設(shè)計(jì)單位工作進(jìn)行協(xié)助和監(jiān)控的內(nèi)容有：①監(jiān)控和審查圖紙的設(shè)計(jì)質(zhì)量，包括前期的決策都在施工圖紙上進(jìn)行落實(shí)，而不是讓每項(xiàng)決策都成泡影；②監(jiān)控設(shè)計(jì)工作的進(jìn)度，是否滿(mǎn)足 3.2 所述的計(jì)劃。

在協(xié)助設(shè)計(jì)工作推進(jìn)方面，可以給設(shè)計(jì)單位提供一個(gè)“外腦”（同時(shí)服務(wù)建設(shè)單位），幫助設(shè)計(jì)院查漏補(bǔ)缺。這些“外腦”除了可以是另外聘請(qǐng)的咨詢(xún)單位，也可以是潛在的施工中標(biāo)人，但需謹(jǐn)防，這些施工中標(biāo)人在利用咨詢(xún)身份的過(guò)程中，給出具有排他性和增加造價(jià)的設(shè)計(jì)建議內(nèi)容。

施工單位應(yīng)系統(tǒng)管理設(shè)計(jì)圖紙，及與設(shè)計(jì)圖紙等效的文件，始終保證施工依據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)對(duì)應(yīng)，且不出現(xiàn)混亂；必要時(shí)，應(yīng)在過(guò)程中整理階段竣工圖。當(dāng)設(shè)計(jì)變更出現(xiàn)時(shí)，更需要厘清變更原因，確保相關(guān)利益不至于流失。

4 政府投資醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)管理代建模式的革新

上述對(duì)設(shè)計(jì)管理解決方案的探討，都需要代建單位進(jìn)行綜合統(tǒng)籌和克服重重困難，但在平衡自身利益得失后，該模式并未充分激勵(lì)和驅(qū)動(dòng)代建單位去克服現(xiàn)實(shí)設(shè)計(jì)管理難題，導(dǎo)致代建單位在解決現(xiàn)實(shí)客觀積重難返的設(shè)計(jì)問(wèn)題前，存在天然的弊端——?jiǎng)恿Σ蛔悖ㄖ齐y以達(dá)到期望的有效性。

對(duì)政府投資醫(yī)療項(xiàng)目管理，無(wú)論采用何種管理模式，設(shè)計(jì)管理都是取得項(xiàng)目成功的首要因素，從前文的分析中，代建單位對(duì)設(shè)計(jì)管理的動(dòng)力不足，而對(duì)設(shè)計(jì)之痛感受最深的施工單位，卻因?yàn)樽陨淼慕巧ㄎ?，難以扮演總體的協(xié)調(diào)者，如果將二者的角色加以融合，在圖 2 的基礎(chǔ)上，形成了另一種全新的管理模式，如圖 3 所示。

圖3 政府投資醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)管理代建模式的革新

從圖 3 所示，為實(shí)現(xiàn)對(duì)設(shè)計(jì)的更好管理，代建模式逐步演化成了以施工單位牽頭的 EPC 模式，該模式同時(shí)融合代建和 EPC 的優(yōu)勢(shì)，整個(gè)項(xiàng)目的管理更加高效（包含設(shè)計(jì)管理），有圖 1、圖 2 都不具備的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)當(dāng)作為解決政府投資醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)管理的頂層方案。

為解決相關(guān)設(shè)計(jì)問(wèn)題，從代建模式逐步演變革新成 EPC 模式，也是 EPC 模式的優(yōu)勢(shì)適用于醫(yī)療項(xiàng)目業(yè)態(tài)需要的外在體現(xiàn)，不同業(yè)態(tài)項(xiàng)目有關(guān)適用性的分析如表 2 所示。

表2 EPC 模式與不同業(yè)態(tài)的適用性分析

從表 2 可見(jiàn)，相較與住宅、辦公業(yè)態(tài)，醫(yī)療項(xiàng)目更適用和需要采用 EPC 模式，這也是全文基于代建模式對(duì)政府投資醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)計(jì)界管理不理想這一客觀實(shí)際后，提出的又一深度解決方案。

5 結(jié)語(yǔ)

設(shè)計(jì)管理是代建模式下政府投資醫(yī)療項(xiàng)目的管理核心，需分析代建模式下主要參與單位的角色定位，齊心協(xié)力遵從代建模式的特點(diǎn)，完善代建模式的運(yùn)行。同時(shí)，市場(chǎng)環(huán)境下，也需清晰地看到，更優(yōu)的代建模式應(yīng)是以施工單位牽頭的 EPC 聯(lián)合體，作為政府投資醫(yī)療項(xiàng)目管理未來(lái)發(fā)展的主流趨勢(shì)，應(yīng)在 EPC 模式上做更深入的探索。Q