文/蔡海清

新時期，要站在多層次醫(yī)療保障體系視角下，對現行醫(yī)療救助制度做進一步修改完善，從而更好地發(fā)揮其托底保障功能。

醫(yī)療救助作為多層次醫(yī)療保障體系中托底的一個層次，是防止出現沖擊社會道德底線事件的十分重要、不可或缺的一道防線。如何發(fā)揮醫(yī)療救助制度作用，確保貧困群眾一個不少參加基本醫(yī)療保險，在罹患疾病時基本醫(yī)療能夠有保障，在發(fā)生大額醫(yī)療費用時由醫(yī)療救助基金進行托底，從而防止因病致貧、因病返貧情況的發(fā)生，顯然是一個值得探討的課題。

毫無疑問，醫(yī)療救助的對象是貧困患者——既包括原本就是貧困群眾的疾病患者，也包括因病陷入經濟困難的患者。從我國目前的制度設計來看，主要是從兩個方面實施醫(yī)療救助：一是資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險，確保他們在罹患疾病時基本醫(yī)療有保障；二是在基本醫(yī)療保險實現公平普惠保障的基礎上，對貧困患者個人負擔的醫(yī)療費用給予適度傾斜的報銷政策。如降低大病保險起付線標準、提高大病保險報銷比例、在醫(yī)療救助基金中給予額外補助，等等。

進一步完善醫(yī)療救助制度

目前，由于我國基本醫(yī)療保險制度之外的補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等其他醫(yī)療保險制度的發(fā)展既不充分、更不完善，而且醫(yī)療救助制度由于籌資渠道單一（主要以財政撥款為主），基金規(guī)模較小，因此對于基本醫(yī)保之外的大額醫(yī)療費用的托底保障能力十分有限。正因為如此，為全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，各級政府在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的基礎上，由財政出資建立專項基金，對貧困患者個人負擔的高額醫(yī)療費用另外給予報銷，使貧困患者實際醫(yī)療費用負擔不超過總醫(yī)療費用的10%，從而確保了貧困患者不因病致貧、不因病返貧，確保了他們的基本生活過得去。

隨著脫貧攻堅戰(zhàn)取得全面勝利，由財政專項出資、對貧困患者的大額醫(yī)療費用進行特別幫扶的階段性政策將逐步退出，醫(yī)保扶貧工作將逐步進入制度化、常態(tài)化階段，因而有必要站在多層次醫(yī)療保障體系視角下對現行的醫(yī)療救助制度做進一步的修改完善，從而更好地發(fā)揮其托底保障功能。筆者認為，重點是要做好如下幾個方面工作。

首先，繼續(xù)強化醫(yī)療救助基金資助困難群眾參加基本醫(yī)保的政策。困難群眾只有參加了基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療就有了保障，有病就會看，得病才敢治，不至于出現“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”的情況。這是醫(yī)療救助基金保證困難群眾參加基本醫(yī)療保險并及時得到基本醫(yī)療服務的最重要的托底，因此必須要強調應保盡保，一個都不能少。

其次，適當增加醫(yī)療救助基金的財政預算。目前，一個可行的辦法是：將各級財政在決戰(zhàn)決勝脫貧攻堅階段、用于建立商業(yè)補充醫(yī)療保險的大部分預算基金劃歸醫(yī)療救助基金，從而提高醫(yī)療救助的保障能力，不斷擴大醫(yī)療救助保障對象范圍（比如將貧困邊緣戶納入醫(yī)療救助范圍等）。同時，進一步完善救助基金管理辦法，實現保障適度、持續(xù)發(fā)展。

第三，建立多元化醫(yī)療救助基金籌資渠道。積極引入社會力量和社會資本參與，不斷充實醫(yī)療救助資金，不斷提升醫(yī)療救助基金的托底能力，切實提高醫(yī)療救助對象的醫(yī)療費用補助額度。

第四，適度提高政策范圍外醫(yī)療費用的救助水平。由于政策范圍外醫(yī)療費用不在基本醫(yī)療保險和大病保險的報銷范圍之內，許多重特大疾病所產生的由個人負擔的大額費用中往往政策范圍外醫(yī)療費用占比較高，而醫(yī)療救助的救助額度或水平又相對偏低，導致困難群眾個人所負擔的大額醫(yī)療費用的這個“底”最后沒有能夠“托”住，難免還會發(fā)生因病致貧、因病返貧的現象。所以應當適度提高醫(yī)療救助基金對政策范圍外醫(yī)療費用的救助水平，使醫(yī)療救助的托底功能更強大一些。

建立專門罕見病保障制度

需要特別說明的是，醫(yī)療救助的基本功能是“托底”、而不是“兜底”或“包底”。何謂“托”？按照《現代漢語詞典》的解釋，是指向上承受之意；而所謂“底”，則是指物體的最下部分。由此可見，所謂“托底”應是指在最下面發(fā)揮支撐作用。因此，所謂“醫(yī)療救助為托底”應當是指在基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等發(fā)揮作用之后，才由醫(yī)療救助進行最后的支撐和幫助。站在多層次醫(yī)療保障體系視角下，醫(yī)療救助要真正能夠發(fā)揮醫(yī)療保障最后一道防線的作用，還需要補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展，共同出力。因此，我們一定要積極鼓勵商業(yè)保險公司創(chuàng)新健康保險產品，鼓勵個人以及用人單位為其職工主動購買商業(yè)補充醫(yī)療保險，切實提高參?；颊哚t(yī)療費用的實際報銷比例。同時，要鼓勵各類工會、社團建立醫(yī)療互助互濟組織，當困難群眾或家庭無力支付醫(yī)療費用時給予資助。

對于罕見病患者來說，更需要在多層次醫(yī)療保障制度基礎上進行單獨的制度設計。罕見病具有發(fā)病率極低，但治療費用極高（一般每年的費用花銷大都在一二百萬元以上）的典型特點，且多數罕見病的治療用藥并不在基本醫(yī)療保險藥品目錄內，其多數醫(yī)療費用也就不在基本醫(yī)療保險的報銷范圍之內。即使在基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的罕見病用藥，現行的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助3條保障線由于都有限額規(guī)定，也可能不足以全部化解罕見病患者的大額費用支付壓力，因此，有必要建立專門的罕見病診療保障制度或辦法。

從可行性來講，在一個省級范圍內，一般來說，罕見病患者人數不多且可統(tǒng)計，而每一個罕見病患者一年的治療費用相對恒定，全省每年用于治療罕見病患者的總醫(yī)療費用是一個可估量數。因此，完全可以通過醫(yī)?；鸪鲆稽c、政府財政出一點、社會募捐一點的辦法建立罕見病診治專項保障基金，以解決罕見病患者的大額醫(yī)療費用問題，避免罕見病患者及其家庭因為經濟負擔而陷入絕境。

目前，浙江、江蘇、成都、陜西等地出臺了有關罕見病醫(yī)療保障的相關政策，正在進行積極的探索，將給各地的罕見病救治工作提供非常難得的實踐樣板，具有十分重要的參考價值。

為全面打贏脫貧攻堅戰(zhàn)，各級政府在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的基礎上，由財政出資建立專項基金，對貧困患者個人負擔的高額醫(yī)療費用另外給予報銷。