王鳳霞
摘 要:醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案又被稱之為“民生檔案”。隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展,國(guó)家檔案部門與人社部門聯(lián)合出臺(tái)了社保業(yè)務(wù)檔案管理的相關(guān)規(guī)定。目前,醫(yī)保檔案歸檔、保存和利用都取得了明顯成效,為保證醫(yī)保政策的實(shí)施提供了重要支撐。但醫(yī)保檔案的管理、查詢和利用也存在著諸多短板,亟待對(duì)其進(jìn)行規(guī)范。本文以某醫(yī)保局醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理為例,針對(duì)醫(yī)保檔案管理現(xiàn)狀,分析了存在的短板弱項(xiàng),并有針對(duì)性地提出解決措施。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保檔案;檔案管理;檔案信息化
概述
醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保檔案)管理是醫(yī)療保障部門的一項(xiàng)重要職責(zé)。醫(yī)保檔案真實(shí)記錄了參保單位及個(gè)人醫(yī)保經(jīng)過(guò),并確定其享受醫(yī)保待遇的重要依據(jù)。醫(yī)保檔案成為實(shí)現(xiàn)參保人員“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”的重要依據(jù),因此,醫(yī)保檔案又被稱之為“民生檔案”。2009年,國(guó)家檔案局與人社部聯(lián)合發(fā)布《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》),為規(guī)范醫(yī)保檔案管理提供了根本遵循,對(duì)促進(jìn)醫(yī)保檔案規(guī)范管理發(fā)揮積極作用。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理概況
2009年,國(guó)家檔案局、人社部聯(lián)合發(fā)布《規(guī)定》,某醫(yī)保部門根據(jù)該規(guī)定的要求,一方面,按照傳統(tǒng)的方式做好醫(yī)保檔案資料歸檔、管理;另一方面,也及時(shí)將醫(yī)保檔案資料錄入相關(guān)檔案管理軟件,一定程度地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案信息化。
1.1 醫(yī)保檔案歸檔
1)建檔范圍。某醫(yī)療保障局建立了醫(yī)保檔案管理實(shí)施細(xì)則,明確了基金監(jiān)管、待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)及價(jià)格監(jiān)管等科室經(jīng)辦業(yè)務(wù)的歸檔內(nèi)容。建檔范圍主要包括:定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)、醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為查處、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記資料、醫(yī)保報(bào)銷類、慢性病項(xiàng)目登記類,以及生育保險(xiǎn)報(bào)銷類,等等。2)資料收集。針對(duì)建檔范圍,明確相應(yīng)業(yè)務(wù)科室的歸檔資料。例如,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案包含服務(wù)協(xié)議;落實(shí)生育保險(xiǎn)政策,開展醫(yī)療救助,落實(shí)異地就醫(yī)管理相關(guān)業(yè)務(wù)結(jié)算單據(jù);醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判制度,醫(yī)保協(xié)議及支付管理;生育服務(wù)聯(lián)系單,等等。
1.2 《規(guī)定》明確了醫(yī)保檔案中不同檔案歸檔保存年限
其中,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、異地就醫(yī)業(yè)務(wù)登記,以及生育保險(xiǎn)保險(xiǎn)待遇類檔案,歸檔保存年限為10年;基金監(jiān)管、業(yè)務(wù)監(jiān)管等稽查業(yè)務(wù)類檔案保存年限為30年。從表1可見(jiàn),五年來(lái),該縣醫(yī)保檔案保存數(shù)量整體呈現(xiàn)出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。
1.3 醫(yī)保檔案利用
醫(yī)保檔案又叫“民生檔案”,做好醫(yī)保檔案的服務(wù)、利用,發(fā)揮其服務(wù)民生、保障民生價(jià)值功能。從醫(yī)保檔案查詢、復(fù)印等來(lái)看,醫(yī)保檔案的利用主要包括:作為報(bào)銷憑證使用。參保人員在報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)外,還可以將相關(guān)醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)、明細(xì)清單等資料復(fù)印,用以報(bào)銷其所參加的商業(yè)保險(xiǎn)。應(yīng)用于診斷輔助使用。隨著異地就醫(yī)的推廣,參保人員往往在京、滬、粵等地先進(jìn)醫(yī)療資源集中地區(qū)就診,或者到省內(nèi)省會(huì)城市,醫(yī)療技術(shù)更為先進(jìn)的診療機(jī)構(gòu)問(wèn)診,后期病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)診時(shí),需要參照當(dāng)初診療方案,參保人員通過(guò)復(fù)印、調(diào)閱相關(guān)檔案,為后期診療提供參考。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理短板
從醫(yī)保檔案的管理及后期利用來(lái)看,由于各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于結(jié)算業(yè)務(wù)材料的不統(tǒng)一,且地域性差異較大,加之診療機(jī)構(gòu)信息無(wú)法共享,醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案在管理過(guò)程中還存在一些較為突出的短板亟待解決。
2.1 歸檔材料質(zhì)量較低
醫(yī)保檔案中,既有各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院小結(jié),也有醫(yī)保部門的公文,還有各種階段業(yè)務(wù)的發(fā)票等。其中,結(jié)算業(yè)務(wù)資料占據(jù)了醫(yī)保檔案的85%左右。常規(guī)的歸檔材料多為A4紙或16K紙大小,但各種結(jié)算業(yè)務(wù)資料龐雜,無(wú)論是出院小結(jié),還是費(fèi)用清單,以及各種證明資料,大小不一、類型多樣,一些結(jié)算票據(jù),如24.1cm×27.9cm大小票據(jù)打印紙,有時(shí)長(zhǎng)達(dá)150cm,便需要將打印的票據(jù)資料進(jìn)行折疊,使打印的字跡模糊,不易保存,增加了裝訂和歸檔難度。
2.2 檔案保管條件較弱
2020年,山東省醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到9697.8萬(wàn)人,參保率96.3%,高于全國(guó)平均水平。近年來(lái),隨著參保人數(shù)的增加,以及醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的快速增長(zhǎng),醫(yī)保部門的館藏檔案數(shù)量也呈現(xiàn)出較大幅度增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。原先設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和條件的檔案管理場(chǎng)所已難以滿足現(xiàn)實(shí)需要,漲庫(kù)現(xiàn)象較為突出。將辦公用房臨時(shí)改為醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理場(chǎng)所的現(xiàn)象也較為普遍,無(wú)論是庫(kù)房的面積,還是庫(kù)房的功能,以及防火、防潮、防蟲蛀等條件都十分薄弱,管理設(shè)備老化的問(wèn)題也成為制約當(dāng)前醫(yī)保檔案管理的重要因素之一。
2.3 檔案利用效率較低
2020年,山東省即時(shí)辦結(jié)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)為58.1%,醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)等高頻服務(wù)事項(xiàng)辦理流程壓縮51.6%,但由于基層醫(yī)保檔案信息化程度較低,大多還是傳統(tǒng)的歸檔模式,無(wú)論是醫(yī)保檔案數(shù)字化、信息化,還是醫(yī)保檔案網(wǎng)絡(luò)化水平都難以滿足當(dāng)前醫(yī)保業(yè)務(wù)需要。檔案查詢、利用效率較低,常常需要參保人員直接到相關(guān)業(yè)務(wù)窗口查詢,但窗口又無(wú)法給予及時(shí)解決。最終,需要到檔案室查詢,通過(guò)庫(kù)房查閱、復(fù)印交由參保人員。帶來(lái)諸多不便。
3 規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理對(duì)策
醫(yī)保檔案關(guān)乎民生,做好醫(yī)保檔案管理工作事關(guān)廣大群眾切實(shí)利益,因此,要本著對(duì)歷史負(fù)責(zé)、為現(xiàn)實(shí)服務(wù)的目標(biāo)和原則,切實(shí)推動(dòng)醫(yī)保檔案管理工作規(guī)范、高效開展。
3.1 推進(jìn)醫(yī)保檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)
在《規(guī)定》基礎(chǔ)上,醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與衛(wèi)計(jì)委等醫(yī)療衛(wèi)生主管部門之間的溝通協(xié)調(diào),加快推進(jìn)醫(yī)保檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定,并將醫(yī)保檔案相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定落實(shí)到醫(yī)保各項(xiàng)活動(dòng)中,尤其是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在票據(jù)、出院小結(jié)等高頻檔案資料方面,要從形狀、大小、質(zhì)量等方面統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),推廣應(yīng)用激光打印相關(guān)票據(jù),確保字跡清晰。
3.2 加大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保結(jié)算服務(wù)
隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,以及異地就診量的越來(lái)越大,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都紛紛實(shí)行在線支付功能,“一站式”結(jié)算方便了廣大患者。隨著異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的越來(lái)越多,以及更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)被納入異地就醫(yī)直接結(jié)算,要大力推行跨區(qū)域、跨省域異地住院,異地門診直接結(jié)算服務(wù),從源頭減少醫(yī)保部門零星報(bào)銷業(yè)務(wù)量,減輕后期醫(yī)保檔案管理部門零星報(bào)銷檔案業(yè)務(wù)歸檔工作壓力。