龐文艷

藥品說明書是載明藥品重要信息的法律文件,是選用藥品的法定指南。藥品說明書的基本作用是指導(dǎo)安全、合理使用藥品。超說明書適應(yīng)證用藥的合理性及有效性一直是大家爭論的焦點,超說明書適應(yīng)證范圍用藥是指醫(yī)生開具的處方與說明書中藥品適應(yīng)證的范圍不符,超出了說明書中適應(yīng)證的范圍。這種現(xiàn)象在很多醫(yī)院普遍存在,并且具有一定的安全隱患。本文對本院門診超說明書適應(yīng)證用藥的處方進(jìn)行分析討論,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計本院2019 年1～12 月處方點評系統(tǒng)中1375 張不合理處方,抽取其中超說明書適應(yīng)證范圍的處方61張進(jìn)行分析討論,涉及4個科室的7個品種。

1.2 方法 通過萬方數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng)(CNKI)檢索7 種藥品的相關(guān)文獻(xiàn),依據(jù)《處方管理辦法》,《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》,以及藥品說明書作為標(biāo)準(zhǔn)對超說明書適應(yīng)證用藥的處方進(jìn)行分析點評。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察超說明書適應(yīng)證范圍處方的科室分類并對超說明書適應(yīng)證范圍處方進(jìn)行匯總。

2 結(jié)果

2.1 超說明書適應(yīng)證范圍處方的科室分類 61 張超說明書適應(yīng)證范圍處方中,內(nèi)分泌科占比57.38%(35/61),其次為口腔科占比32.79%(20/61),皮膚科和婦產(chǎn)科均占比4.92%(3/61)。

2.2 超說明書適應(yīng)證范圍處方匯總 超說明書適應(yīng)證范圍處方用藥主要包括7 種,其中用于Ⅱ型糖尿病輔助治療的黃連素片占比最高(39.34%),其次是外用治療糖尿病足的鹽酸山莨菪堿注射液(18.03%),碳酸氫鈉片、沙利度胺片、羥氯喹片分別占比14.75%、9.84%、8.20%,螺內(nèi)酯片和二甲雙胍片均占比4.92%。見表1。

表1 60 張超說明書適應(yīng)證范圍處方匯總(張,%)

3 討論

內(nèi)分泌科超說明書適應(yīng)證范圍處方量最多,存在同一患者多次就醫(yī)現(xiàn)象；其次是口腔科,多為義齒性口炎的診斷；皮膚科和婦產(chǎn)科超說明書適應(yīng)證范圍處方是因為在其他醫(yī)院診斷后需繼續(xù)服藥。

3.1 超說明書適應(yīng)證范圍用藥處方分析

3.1.1 黃連素片 近幾年關(guān)于黃連素片用于治療糖尿病方面的研究報道顯示,黃連素片用于Ⅱ型糖尿病輔助治療有一定療效［1］。許多臨床研究已經(jīng)弄清楚黃連素發(fā)揮抗糖尿病作用的分子機(jī)制,即主要通過抑制線粒體功能、加速糖代謝和激活A(yù)MPK 信號通路發(fā)揮抗糖尿病作用。有研究［2］發(fā)現(xiàn),小檗堿可通過抑制C 反應(yīng)蛋白 (CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)的過度分泌而起到降低血糖、預(yù)防胰島素抵抗(IR)的作用。提示此藥物是一種療效較好的中成藥,適用于糖尿病的治療。

3.1.2 鹽酸山莨菪堿注射液 糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是由于下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變而導(dǎo)致的足部感染、潰瘍與深部組織破壞［3］。糖尿病足診斷使用山良菪堿注射液治療,根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道鹽酸山莨菪堿注射液可降低血粘度及纖維蛋白原水平、抑制血栓素A2(TAX2)合成及血小板聚集、增加紅細(xì)胞的變形性、增強血管的自律運動、調(diào)節(jié)微血管管徑,從而改善糖尿病足的癥狀。本院內(nèi)分泌科利用山莨菪堿注射液可以解除微血管痙攣,改善微循環(huán)的作用,合并其他藥物外用治療糖尿病足取得了一定的治療效果。

3.1.3 碳酸氫鈉片 碳酸氫鈉片配制成溶液口含可以控制義齒性口炎的發(fā)生,碳酸氫鈉片的說明書適應(yīng)證中并沒有這個用途,但臨床利用碳酸氫鈉片的堿性性質(zhì)改善口腔的酸性環(huán)境,抑制酸性環(huán)境下的細(xì)菌繁殖,減少義齒性口炎的發(fā)生取得了很好的治療效果。在經(jīng)口服后,能迅速中和胃酸,解除胃酸過多等癥狀,同時還能被吸收進(jìn)入血液,對改變血液的酸堿度也有一定的功效。將其制成溶液,口含,可直接作用于口腔發(fā)炎部位,從而對控制義齒性口炎的發(fā)生有良好的作用。

3.1.4 羥氯喹片、沙利度胺片 羥氯喹片和沙利度胺片在口腔科用于治療口腔扁平苔蘚的文獻(xiàn)很少。羥氯喹口服或外用治療扁平苔癬,單純采用小劑量不能達(dá)到良好的治療效果,病損面積能明顯縮小,但要達(dá)到完全控制病情比較困難,且長期大劑量使用會引起肝損傷、白細(xì)胞減少及視網(wǎng)膜病變等不良反應(yīng)［4］。沙利度胺作用機(jī)制推測有免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)作用?？谇槐馄教μ\發(fā)病機(jī)制目前尚不明確,可能與免疫因素、內(nèi)分泌因素、精神因素等有關(guān),用沙利度胺治療口腔扁平苔蘚的文獻(xiàn)研究確有一定效果,但數(shù)量很少。羥氯喹和沙利度胺治療口腔扁平苔蘚的臨床研究證據(jù)不足以支撐其超說明書適應(yīng)證用藥的安全性,所以在調(diào)劑處方時應(yīng)嚴(yán)格把控。

3.1.5 螺內(nèi)酯片 痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥,與雄激素、皮脂分泌增多、毛囊口上皮角化亢進(jìn)及遺傳等因素有關(guān)。雄性激素水平的升高可促進(jìn)皮脂腺發(fā)育并產(chǎn)生大量皮脂。螺內(nèi)酯用于水腫性疾病,高血壓,原發(fā)性醛固酮增多癥,低鉀血癥的預(yù)防。說明書中并無痤瘡這一適應(yīng)證。而螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)中有抗雄激素樣作用,有文獻(xiàn)報道螺內(nèi)酯可通過阻斷細(xì)胞色素P450 抑制性腺產(chǎn)生雄激素,用于治療痤瘡并且效果顯著。螺內(nèi)酯可以使大部分女性患者的痤瘡得到改善和痊愈,進(jìn)一步證明了螺內(nèi)酯對于治療女性痤瘡是一種有效的藥物［5］?？诜輧?nèi)酯片超說明書輔助治療痤瘡,臨床療效肯定,用藥安全性高,值得臨床推廣應(yīng)用［6］。

3.1.6 二甲雙胍片 門診的3 例二甲雙胍輔助治療多囊卵巢綜合征的處方,是患者拿著在三級?？漆t(yī)院的病例來本院就近開藥,藥師請示領(lǐng)導(dǎo)并與醫(yī)生再次溝通后,經(jīng)醫(yī)生雙簽字給予發(fā)藥。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)使用二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征取得了一定的療效,但在我國二甲雙胍的使用說明書中沒有列此適應(yīng)證。

3.2 超說明書適應(yīng)證用藥存在風(fēng)險 許多超說明書適應(yīng)證用藥被認(rèn)為是安全的,因為有些藥物國外已有臨床使用經(jīng)驗,而且效果顯著,國內(nèi)也有大量研究報道在臨床使用安全有效。說明書是患者維權(quán)強有力的法律依據(jù),但我國超藥品說明書適應(yīng)證用藥不受法律保護(hù),醫(yī)生和藥師對藥品的安全性負(fù)有直接的法律責(zé)任。雖然有些藥物在臨床應(yīng)用中的治療效果已經(jīng)得到證實,但超出說明書適應(yīng)證范圍的用藥仍認(rèn)為是不合理的,并且醫(yī)保報銷中對于超出說明書適應(yīng)證的藥物是不予報銷的。本院對于上述超說明書適應(yīng)證處方經(jīng)與醫(yī)師溝通及請示領(lǐng)導(dǎo)后,醫(yī)生雙簽字確認(rèn)就允許發(fā)藥,對于這種情況藥師承擔(dān)著很大風(fēng)險。此外,由于部分藥物臨床試驗可行性較弱,導(dǎo)致對兒童、孕婦等特殊人群無全面循證醫(yī)學(xué)證據(jù),所以超說明書適應(yīng)證用藥的風(fēng)險性較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了很多新藥,對這類藥物的用藥經(jīng)驗較少,再加上未掌握藥品說明書內(nèi)相關(guān)內(nèi)容,均可能加大超說明書適應(yīng)證用藥風(fēng)險。

3.3 超說明書適應(yīng)證用藥應(yīng)加強管理 本院對超說明書用藥的管理存在漏洞,對于超說明書以外的臨床診斷醫(yī)院沒有制定相關(guān)文件和診療制度規(guī)范用藥,只是在處方點評中作為不合理處方處理。藥師在持有醫(yī)生雙簽字的處方發(fā)藥時也沒有太多考慮風(fēng)險系數(shù),認(rèn)為醫(yī)生用藥是有臨床經(jīng)驗的。為了保證醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)安全,促進(jìn)臨床合理用藥,保障患者用藥的安全、合理、有效,維護(hù)藥師自身安全,避免不必要的糾紛,對于本院門診超說明書適應(yīng)證用藥的不規(guī)范行為應(yīng)制定相應(yīng)診療制度。確實需要超說明書用藥時,在不影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下,并有確鑿循證醫(yī)學(xué)證據(jù),可以考慮超說明書適應(yīng)證用藥。同時尊重患者的知情權(quán),醫(yī)師應(yīng)告知超說明書用藥的風(fēng)險和受益,由患者自主決定,并且簽署超說明書用藥的知情同意書［7-10］。同時,對于開展兒童的超說明書適應(yīng)證用藥管理中,應(yīng)當(dāng)做好其父母等第三方?jīng)Q策者的授權(quán),由于兒童沒有自行決定能力,因此,第三方?jīng)Q策尤為重要,可通過為患者購買保險等方式,盡最大程度保障患者的合法權(quán)益,降低臨床用藥的風(fēng)險,此外,還要加強藥師對藥物特性、作用、藥理等方面的學(xué)習(xí)和研究,嚴(yán)格按照臨床用藥的原則,以此避免不合理用藥,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？筛鶕?jù)研究設(shè)計與臨床研究向適應(yīng),按照患者的具體病情狀況給予適宜的藥物選擇。比如在使用抗感染疾病藥物時,藥物的劑量、規(guī)格不同,其藥效不同,作用機(jī)制亦不同,若超用量使用,超藥物聯(lián)合應(yīng)用,會對患者造成一定的影響。所以更需要加強藥師的專業(yè)能力、業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng),以規(guī)避用藥隨意性,防控用藥風(fēng)險,確保用藥安全。