朱曉東

手術(shù)治療作為臨床常用的治療手段,在消除各種臨床癥狀的同時,其創(chuàng)傷也會給患者帶來極大的痛苦體驗。手術(shù)造成的創(chuàng)傷會刺激體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和致痛物質(zhì)如緩激肽、組胺和P 物質(zhì)的釋放,并導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴(yán)重的疼痛癥狀,不利于臨床治療的順利開展。因此,手術(shù)治療多通過麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛來保證手術(shù)治療的順利進(jìn)行。全身麻醉下手術(shù)是常見的手術(shù)方式,但手術(shù)創(chuàng)傷會對身體產(chǎn)生應(yīng)激刺激,導(dǎo)致內(nèi)源性疼痛物質(zhì)和炎性介質(zhì)釋放,組織和血管擴張水腫,造成術(shù)后強烈疼痛。嚴(yán)重影響手術(shù)療效和術(shù)后患者的康復(fù)［1］。因此,有效的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、保證手術(shù)順利進(jìn)行、減輕術(shù)后疼痛的重要手段。舒芬太尼是新一代阿片類鎮(zhèn)痛藥,具有較強的鎮(zhèn)痛、麻醉作用,不良反應(yīng)發(fā)生率低。右美托咪定是一種腎上腺素能受體拮抗劑,具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。本研究選擇本院80 例全身麻醉手術(shù)患者,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組40 例。對照組的患者術(shù)中給予芬太尼麻醉,術(shù)后給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛,觀察組術(shù)中給予舒芬太尼麻醉,術(shù)后給予舒芬太尼和右美托咪定鎮(zhèn)痛,分析舒芬太尼和右美托咪定對于術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018 年1 月～2019 年12 月收治的80 例全身麻醉手術(shù)患者,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組40 例。對照組男28 例,女12 例；年齡32～74 歲,平均年齡(54.12±8.21)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級19 例,Ⅱ級21 例。觀察組男26 例,女14 例；年齡32～75 歲,平均年齡(54.12±8.28)歲；ASA 分級Ⅰ級18 例,Ⅱ級22 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受全身麻醉；②知情同意本次研究；③病歷信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能異常；②精神病患者；③過敏體質(zhì)患者。

1.2 方法 對照組患者術(shù)中給予芬太尼麻醉,術(shù)后給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛；觀察組術(shù)中給予舒芬太尼麻醉,術(shù)后給予舒芬太尼和右美托咪定鎮(zhèn)痛。具體如下。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 患者進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射阿托品0.5 mg、地塞米松5 mg,吸氧去氮5 min,靜脈注射丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20040079)1.5 mg/kg、阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司名,國藥準(zhǔn)字H20061298)0.6 mg/kg。對照組術(shù)中給予芬太尼(國藥準(zhǔn)字H42022076,宜昌人福藥業(yè)有限公司)4 μg/kg 麻醉。常規(guī)氣管插管或喉罩,丙泊酚以30 ml/h 速度泵入,至術(shù)前0.5 h 停藥。觀察組術(shù)中給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.5 μg/kg 麻醉。氣管插管或喉罩和丙泊酚泵輸注方法與對照組完全一致。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 對照組術(shù)后給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg 加入生理鹽水100 ml 中,舒芬太尼以0.04 μg/(kg·h)速度靜脈輸注。觀察組術(shù)后給予舒芬太尼復(fù)合右美托咪定鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg 加入生理鹽水100 ml 中靜脈滴注,速度0.04 μg/(kg·h)；右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133331)100 μg 加入生理鹽水100 ml 中,靜脈滴注,速度為0.04 μg/(kg·h)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管或喉罩拔除時間、術(shù)后舒芬太尼使用量和疼痛程度。術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分法進(jìn)行判定,分支范圍0～10 分,評分與疼痛程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間比較 觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間比較(±s,min)

表1 兩組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間比較(±s,min)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后舒芬太尼使用量和疼痛程度比較 觀察組術(shù)后舒芬太尼使用量(17.12±2.67)μg 少于對照組的(44.21±4.35)μg,術(shù)后疼痛評分(1.21±0.21)分低于對照組的(3.42±0.31)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

身體受損后會引起一種特殊的生理反應(yīng),即疼痛,會對患者的身心健康造成損害。創(chuàng)傷可引起應(yīng)激反應(yīng),明顯增加體內(nèi)組胺和緩激肽等致痛物質(zhì)的釋放,加重疼痛程度,造成組織水腫和組織血管擴張。此外,它還影響患者手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)中或手術(shù)后的劇烈疼痛可達(dá)60%。疼痛會限制患肢的活動,影響功能的恢復(fù),甚至?xí)?dǎo)致呼吸抑制或低氧血癥,特別是在年齡較大、長期臥床不起的患者中,這會增加下肢血栓的風(fēng)險,增加心血管疾病和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。全身麻醉具有理想的鎮(zhèn)痛效果,能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到良好的止痛效果,促進(jìn)患者早日康復(fù)。疼痛是手術(shù)引起的損傷應(yīng)激反應(yīng),具有一定的復(fù)雜性,會刺激身體釋放大量組胺、緩激肽、P 物質(zhì)和炎性介質(zhì)等致痛物質(zhì),導(dǎo)致組織水腫變性和血管擴張,進(jìn)一步加重疼痛反應(yīng),不利于手術(shù)順利進(jìn)行。同時,術(shù)后早期也是疼痛最明顯的時期,如果不進(jìn)行有效的干預(yù),會造成諸多不良后果,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,延長機體的恢復(fù)時間［2］。因此,使用有效的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛措施非常重要。

舒芬太尼是一種強力阿片類鎮(zhèn)痛藥,對μ 受體有特異性激活作用。舒芬太尼靜脈給藥后短時間內(nèi)鎮(zhèn)痛效果強,血流動力學(xué)穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛作用強于芬太尼。而且藥物在體內(nèi)蓄積少,清除速度快,術(shù)后意識恢復(fù)更快,效果更好［3］。但大劑量舒芬太尼使用容易引起胃腸道反應(yīng)、尿潴留等不良反應(yīng)。

右美托咪定是一種高度選擇性的α2受體激動劑。靜脈注射主要作用于室旁核藍(lán)斑,產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果。有學(xué)者認(rèn)為,周圍神經(jīng)阻滯的增強主要是通過收縮周圍血管和中樞鎮(zhèn)痛來實現(xiàn)的。另有部分學(xué)者認(rèn)為右美托咪定的神經(jīng)阻滯作用不受α1和α2受體拮抗劑的影響,而是通過強烈的超離子電流發(fā)揮作用。右美托咪定也可通過類似的機制增加其局部麻醉效果。右美托咪定通過下調(diào)和抑制炎癥因子起到一定的抗炎作用,從而減輕術(shù)后疼痛癥狀。研究顯示,右美托咪定通過中樞增強副交感神經(jīng)活性,從而控制炎癥。白細(xì)胞介素-6(IL-6)是炎癥中一種活躍的細(xì)胞因子,是重要的防御機制和炎癥的主要介質(zhì)。右美托咪定對炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6 和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)的產(chǎn)生有明顯的抑制作用［4］。

本研究的結(jié)果顯示,觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、氣管導(dǎo)管拔除時間分別為(27.31±6.21)、(9.31±1.20)、(8.31±1.25)min,短于對照組的(47.31±11.89)、(13.31±2.89)、(13.31±4.82)min,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后舒芬太尼使用量(17.12±2.67)μg 少于對照組的(44.21±4.35)μg,術(shù)后疼痛評分(1.21±0.21)分低于對照組的(3.42±0.31)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。從術(shù)中麻醉效果可見,舒芬太尼用于術(shù)中麻醉效果確切,可加速患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)自主呼吸,主要是因為舒芬太尼是一種強力阿片類鎮(zhèn)痛藥,屬于N-4 位衍生物。它不僅脂溶性高,而且具有很強的血腦屏障通透性。在臨床研究中,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用也得到了肯定。舒芬太尼可縮短呼吸抑制時間,對心率影響不大。術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)時間短。對于手術(shù)麻醉,該藥使用頻率高,能緩解應(yīng)激反應(yīng)和疼痛,是一種常規(guī)用藥。芬太尼和舒芬太尼均為新型阿片受體激動劑,其中舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明顯,可用于全身麻醉手術(shù)［5,6］。研究顯示,患者應(yīng)用舒芬太尼后心率和血壓穩(wěn)定,對血流動力學(xué)影響較小,說明手術(shù)是安全的。舒芬太尼對μ 受體有較高的選擇性,具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。在受體選擇上,舒芬太尼主要與μ1結(jié)合,明顯優(yōu)于芬太尼。舒芬太尼呼吸抑制較少,麻醉期間更安全。舒芬太尼作為芬太尼的衍生物和μ 阿片受體,比芬太尼具有更強的親脂性和更高的血腦屏障通透性,并能更好地與血漿蛋白結(jié)合。其分布體積不小,在腦內(nèi)的清除半衰期較短,由于阿片受體親和力較強,鎮(zhèn)痛效果較好,而且在體內(nèi)的作用時間更長［7,8］。有研究表明,舒芬太尼在肝臟生物轉(zhuǎn)化形成的代謝物也更容易從腎臟排泄。它在全身麻醉手術(shù)中有明顯的優(yōu)勢,手術(shù)時間越長,對患者的血流動力學(xué)指標(biāo)要求越高,而在舒芬太尼作用下患者術(shù)后能快速蘇醒,對意識恢復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)有更好的作用［9,10］。

從術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可見,增加右美托咪定后的鎮(zhèn)痛作用更強,可減少舒芬太尼的使用,主要是因為右美托咪定與舒芬太尼的藥理機制不同,與舒芬太尼配伍能起到更好地鎮(zhèn)痛作用。作為一種α2腎上腺素能受體激動劑,它能減輕術(shù)后疼痛,與舒芬太尼有互補作用。此外,在學(xué)者的研究中,這兩種藥物在大多數(shù)情況下都是安全的,不會產(chǎn)生惡心、嘔吐或尿潴留等重大不良反應(yīng),隨著臨床的改善很快就會緩解。從總體情況看,患者滿意度較高。

綜上所述,舒芬太尼用于術(shù)中麻醉效果確切,可加速患者術(shù)后蘇醒,而舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果確切,可減輕術(shù)后痛苦,減少術(shù)后麻醉藥物的使用量,值得推廣和應(yīng)用。