林冰 韓燕華 蘇園園 張曉

腹直肌分離(diastasis recti abdominis,DRA)是指雙側腹直肌沿腹白線處分離,通常認為腹直肌間距(Inter-rectus distance,IRD)＞2 cm 時有診斷意義［1,2］。國外研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后6 個月的婦女DRA 患病率為39%［3］,國內周碧華等［4］對1462 名產(chǎn)后婦女的盆底篩查結果顯示,陰道分娩、剖宮產(chǎn)婦女DRA 發(fā)生率分別為60.3%、70.8%,2 次及以上剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦DRA 發(fā)生率則高達90.8%。腹壁對身體姿勢、脊柱的穩(wěn)定性、腹部內臟的支持至關重要,嚴重的DRA 改變了軀干力學,脊柱穩(wěn)定性受損,不但造成形態(tài)缺陷,還可導致腰痛［5,6］。文獻顯示,產(chǎn)后DRA 的自發(fā)恢復很少見［7］,通常需要干預措施進行康復。仿生物電技術近年在產(chǎn)后康復領域已得到廣泛認可,應用逐漸廣泛,神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)已成為越來越多DRA 患者的選擇。仿生物電脈管平滑肌刺激技術(cellules musculaires lisses vasculaires,CMLV)是仿生物電刺激結合超聲的治療技術,目前已應用于盆底疾病、外陰病變、不孕癥以及產(chǎn)后康復等［8］。本院對DRA 患者采用CMLV 技術聯(lián)合傳統(tǒng)NMES 治療,本文回顧性分析2018 年1 月～2020 年5 月在本院確診為產(chǎn)后DRA 并在盆底中心進行治療的95 例患者的臨床資料,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年5 月在本院確診為產(chǎn)后DRA 并在盆底中心進行治療的95 例患者的臨床資料進行研究,患者年齡23～43 歲,平均年齡(31.8±4.5)歲；孕次1～6 次,平均孕次(2.4±1.3)次；產(chǎn)次1～4 次,平均產(chǎn)次(1.8±0.8)次；陰道分娩59 例,≥2 次陰道分娩者37 例；剖宮產(chǎn)36 例,≥2 次剖宮產(chǎn)者23 例；新生兒出生體重2140～4450 g,平均體重(3288±434)g。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意,醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法及診斷標準 患者卷腹狀態(tài)下由檢查者手法測量IRD,平臥放松狀態(tài)下軟尺測量腹圍(臍上3 cm、肚臍中心及臍下3 cm 位置),IRD≥2 cm 診斷為DRA,2 cm≤IRD≤3 cm 為輕度DRA,3 cm＜IRD≤5 cm為中度DRA,IRD＞5 cm 為重度DRA。治療前后腹直肌分離及腹圍的評估,均由同一醫(yī)師進行。

1.3 治療方法 所有患者均先進行盆底肌康復,盆底肌力≥3 級后對腹直肌進行CMLV 技術聯(lián)合傳統(tǒng)NMES 治療,治療儀器采用法國PHENI XUSB8 PLUS神經(jīng)肌肉電刺激儀,治療共分為兩個階段,①階段一：超聲+NMES,開放8 個通道,兩側腹直肌、腹橫肌、腹內外斜肌對稱性放置電極片,超聲板涂抹超聲精油,避開肋骨、髂骨與腹部皮膚貼合固定。使用腹直肌分離模式,對以上腹部肌肉進行電刺激,治療時間30 min。調整電流,使肌肉明顯收縮、收緊,為保證療效,電流強度調整至患者能耐受的最大水平但不引起疼痛。②階段二：采用CMLV 循環(huán)模式,采用一組電極,分別貼于雙側足背動脈,調整電流強度至患者肌肉震顫、局部刺麻感,但不引起疼痛,治療時間15 min,1～2 次/周,共5 次。

1.4 觀察指標及判定標準 比較治療前后IRD 及腹圍(臍上3 cm、肚臍中心及臍下3 cm 位置)；比較輕、中、重DRA 患者臨床療效,療效判定標準：IRD＜2 cm為顯效；IRD 較治療前縮小≥1 cm,為有效；IRD 減?。? cm,為無效［2］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后患者IRD 及腹圍比較 95 例患者均順利完成治療,無不良反應。患者治療后IRD、臍上圍、臍圍、臍下圍均短于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后患者IRD 及腹圍比較(±s,n=95)

表1 治療前后患者IRD 及腹圍比較(±s,n=95)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2 輕、中、重DRA 患者臨床療效比較 DRA 患者治療總有效率為96.8%,顯效率為64.2%。輕度DRA患者顯效率高于中度及重度DRA 患者,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=56.607、62.000,P=0.000、0.000＜0.05)。輕度、中度DRA 患者總有效率高于重度DRA 患者,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=18.565、11.846,P=0.000、0.001＜0.05)。見表2。

表2 輕、中、重DRA 患者臨床療效比較 (n,%)

3 討論

對于產(chǎn)后婦女,DRA 很難避免,病理性DRA 一般不能自行恢復,需要進行臨床干預治療。目前DRA尚無標準的治療方案,主要治療措施有腹部肌肉訓練、神經(jīng)肌肉電刺激、手術治療等［9］。腹部肌肉訓練主要靠患者自主訓練,難以堅持,故起效慢、療程長、療效不確切；手術治療可獲得滿意療效,但屬有創(chuàng)治療,且僅修復分離的腹白線,無法改善腹壁松弛,有癥狀的重度DRA、物理治療后IRD 仍＞3 cm的有癥狀者或出現(xiàn)腹壁疝者可考慮。NMES 是近年國內外逐漸流行的治療方案,Kamel 等［10］對兩組產(chǎn)后DRA 患者分別使用單純腹部鍛煉(B 組)和腹部鍛煉加NMES 治療(A 組),發(fā)現(xiàn)A 組患者在腹部肌肉力量、IRD 等方面有更大的改善,A 組治療前IRD 平均(2.86±0.31)cm,治療后平均(1.43±0.38)cm,B 組治療前IRD 平均(2.82±0.28)cm,治療后平均(2.09±0.35)cm,兩組治療后比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。王影等［11］對23 例DRA 患者進行NMES治療,治療后IRD 為(1.6±0.5) cm,較治療前的(3.9±0.7) cm 顯著縮小,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。韋瑞敏等［12］的研究表明,NMES 配合康復按摩可促進產(chǎn)后DRA 恢復,實驗組治療后腹圍及IRD 均有明顯改善,與對照組(未予治療)相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。付麗俠等［13］對DRA 患者使用仿生物電刺激治療,IRD＜5 cm 者經(jīng)5 次治療后有效,77.78%(35/45)患者IRD 恢復至正常(≤2 cm)。NMES 主要作用于骨骼肌,原理是采用仿生物電對腹部肌肉進行適度的刺激,對受損肌肉的本體感覺器進行喚醒,通過肌肉的被動收縮強化肌肉力量,改善腹直肌分離。CMLV 技術則主要作用于脈管系統(tǒng),電流對脈管平滑肌進行有選擇性的輕微刺激,使脈管平滑肌收縮,增加血管及淋巴管的張力和彈性,促進血液循環(huán),通過循環(huán)的改善,可以促進神經(jīng)肌肉損傷的恢復,增加肌肉對電刺激的敏感性,從而增強NMES 的療效。本研究使用法國PHENIX USB8 PLUS 神經(jīng)肌肉刺激治療儀,采用CMLV 技術聯(lián)合NMES 治療,在鍛煉腹部肌肉的同時,改善血液循環(huán),以增強對DRA 的療效。本研究結果顯示,CMLV聯(lián)合NMES 治療腹直肌分離,治療總有效率為96.8%,IRD＜5 cm 的輕中度DRA 患者中70.9%(61/86)恢復正常,與文獻報道接近,治療后臍上圍、臍圍、臍下圍及IRD 均短于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明CMLV 聯(lián)合傳統(tǒng)NMES 治療腹直肌分離效果明顯,且能明顯減小腹圍,為產(chǎn)后婦女DRA 的治療以及形體康復提供了一種新的方法。

研究表明,單純物理治療無法從根本上治愈DRA［14］,部分患者需要手術治療。本研究顯示,53 例輕度DRA 采取CMLV 聯(lián)合NMES 治療后IRD 全部恢復至＜2 cm 的正常水平,顯效率為100.0%(53/53),但隨著DRA 程度的增加,療效逐漸下降,輕度DRA 患者與中、重度DRA 患者的療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),因此,有癥狀的重度DRA、經(jīng)物理治療后IRD 仍＞3 cm 的有癥狀患者或出現(xiàn)腹壁疝者可考慮手術治療。DRA 手術方式主要有腹壁成形術、腹白線折疊縫合術、筋膜補片修補術等,隨著內鏡技術發(fā)展,腹腔鏡手術也被逐漸應用于產(chǎn)后DRA［15］。手術屬于有創(chuàng)治療,目前對產(chǎn)后DRA 手術的指征、手術方案缺乏相應的指南或共識,DRA 本身不是疝,不存在緊迫手術的需要,因此手術需權衡風險和收益,盡量使患者獲得更大的益處。手術治療是為了重建腹白線,可改善IRD,但對腹壁松弛無改善,若患者選擇手術治療,仿生物電刺激為主流的新型物理治療仍然可以作為手術后進一步康復治療的選擇。

綜上所述,CMLV 聯(lián)合NMES 治療DRA 療效好,對輕中度DRA 效果顯著,值得臨床推廣應用。CMLV治療產(chǎn)后DRA,可為患者改善腰背疼痛等癥狀,改善腹壁松弛從而達到形體恢復,幫助患者恢復身心健康。同時,本研究顯示,隨著DRA 程度的增加,療效逐漸下降,有癥狀的重度DRA、經(jīng)物理治療后IRD 仍＞3 cm 的有癥狀患者或出現(xiàn)腹壁疝者可考慮手術治療。但本研究的治療時間較短,新型物理治療方案對于DRA 的長期效果有待進一步研究明確。