劉相城 付宏 劉春柏 張爽 胡姣月 趙增霞 羅翰 符鵬程

缺血性腦卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)是腦血管疾病中發(fā)生率、致殘率和致死率較高的病癥,隨著老年化社會加劇,CIS 發(fā)病率逐年升高,約占腦血管疾病的70%左右［1］。CIS 發(fā)病后患者體內會產生大量自由基,導致神經損傷、腦細胞破壞和腦水腫,若腦血流阻斷時間過長可導致患者不可逆腦損傷,甚至壞死,早期重建梗死區(qū)血液循環(huán)對促進患者神經功能恢復有重要作用。腦側支循環(huán)是指動脈極為狹小或腦血供不足時,通過其他側支或新形成的血管吻合將血液輸送至缺血區(qū)域,讓缺血組織獲得灌注代償,縮小梗死面積,挽救腦細胞,因此建立側支循環(huán)血流在腦缺血疾病中的重要性不言而喻。丁苯酞軟膠囊屬于人工合成的消旋體,可改善CIS 患者神經細胞損傷和局部腦缺血癥狀,提高臨床療效,該藥物也被納入臨床指導用藥范疇。本研究從治療效果、側支循環(huán)血流及神經功能方面探討丁苯酞軟膠囊對CIS 患者的影響,并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月～2020 年4 月本院收治的125 例CIS 患者。納入標準：①CIS 診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［2］,經顱腦CT 或磁共振測定后確診者；②發(fā)病后48 h 內入院治療,均為首發(fā)患者；可出現(xiàn)一時性肢體麻木無力、頭昏等短暫性缺血癥狀。排除標準：①病程≥30 d；②合并精神疾病、肝腎功能嚴重障礙、出血性傾向性疾病；③大面積腦梗死、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死、CT檢查發(fā)現(xiàn)出血灶；④合并顱內動脈瘤或動靜脈畸形瘤,對阿司匹林、丁苯酞等藥物過敏的患者。將其隨機分為參照組(62 例)和研究組(63 例)。參照組中男41 例,女21 例；年齡42～72 歲,平均年齡(57.27±5.09)歲；發(fā)病至入院時間5～24 h,平均發(fā)病至入院時間(13.27±3.58)h；梗死灶體積4～8 cm2,平均梗死灶體積(5.68±1.46)cm2。研究組男43 例,女20 例；年齡43～74 歲,平均年齡(57.30±5.57)歲；發(fā)病至入院時間5～24 h,平均發(fā)病至入院時間(12.84±3.72)h；梗死灶體積4～9 cm2,平均梗死灶體積(5.65±1.54)cm2。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者家屬均簽署知情同意書,經醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均立即采取抗血小板、腦保護、降脂、中成藥活血化瘀等對癥支持治療。當患者血壓≥200/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時,使用降壓治療；而患者NIHSS 評分≤3 分為輕型腦卒中,則使用 “雙抗治療”,即阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20171021,規(guī)格：100 mg/片,100 mg/d,q.d.)聯(lián)合氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20000542,規(guī)格：25 mg/片,75 mg/d,q.d.),連用21 d。參照組采取阿司匹林腸溶片+阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司,國藥準字 H20051407,規(guī)格：10 mg/片)+血栓通注射液(內蒙古康源藥業(yè)有限公司,國藥準字Z15020018,規(guī)格：5.0 ml/支)治療。阿司匹林腸溶片口服3 片/次,q.d.；阿托伐他汀口服1 片/次,q.d.；血栓通注射液20 ml溶入250 ml 氯化鈉注射液(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H37022336,規(guī)格：250 ml∶2.25 g)中靜脈輸注,q.d.。研究組在參照組基礎上增加丁苯酞軟膠囊(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司,國藥準字H20050299,規(guī)格：100 mg/片)進行治療,口服2 片/次,t.i.d.。兩組研究對象的治療周期2 周為1 個療程,共需治療3 個療程。

1.3 觀察指標及判定標準 隨訪3 個月,觀察比較兩組NIHSS 評分及臨床療效,側支循環(huán)血流情況(側支循環(huán)開放支數、平均血流速度、血流分級)。①神經功能以NIHSS 評定,共12 個項目：意識水平指令、凝視、視野、面癱、意識水平、意識水平提問、肢體運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視。根據嚴重程度情況進行評分,理論總分42 分,反向評分,分值越低表示神經功能越好。②側支循環(huán)血流循環(huán)情況。采用經顱多普勒超聲檢查系統(tǒng)測定患者ACA、MCA、PCA、VA、BA 的平均血流速度,并進行對比分析。記錄側支循環(huán)支數及側支循環(huán)分級,以磁共振掃描儀觀察患者是否出現(xiàn)前后交通動脈、眼動脈、前后軟腦膜吻合支或新生血管。以改良美國介入和治療神經放射學會/介入放射學會側支血管分級系統(tǒng)(ASTIN/SIR)標準評定側支循環(huán)分級［3］：缺血區(qū)域無側支循環(huán)血管為0 級；存在緩慢側支循環(huán)血流但部分區(qū)域無持續(xù)血流通過為Ⅰ級；存在較快速度側支循環(huán)血流于缺血灶四周,局部維持無側支血流,僅有局部血流流通的缺血灶為Ⅱ級；在靜脈晚期,存在全面但慢速血流流通的可見缺血區(qū)為Ⅲ級；存在全面且快速的側支循環(huán)血流反向灌注供給整體血管區(qū)域的為Ⅳ級。與治療前相比等級提升≥2 級為改善。③臨床療效分為顯效、有效、無效3 個等級。治療后患者可生活自理,NIHSS評分降低91%～100%,肢體功能障礙、認知障礙、偏癱、肢體麻木無力等癥狀消失,語言功能正常,為顯效；治療后癥狀和體征消失,語言功能正常,NIHSS 評分降低50%～90%,為有效；治療后癥狀、體征、語言功能無明顯改善,NIHSS 評分降低幅度＜50%,為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS 評分及臨床療效比較 研究組患者的NIHSS 評分(3.08±1.92)分低于參照組的(5.29±2.56)分,差異具有統(tǒng)計學意義(t=5.466,P=0.000＜0.05)。研究組患者的總有效率96.83%高于參照組的83.87%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組側支循環(huán)血流情況比較 研究組側支循環(huán)開放支數(3.31±0.87)支多于參照組的(2.47±1.07)支,差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.819,P=0.000＜0.05)。研究組ACA、MCA、PCA 平均血流速度均高于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組VA、BA 平均血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。研究組側支循環(huán)血流分級改善率84.13%高于參照組的43.55%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組側支循環(huán)平均血流速度比較(±s,cm/s)

表2 兩組側支循環(huán)平均血流速度比較(±s,cm/s)

注：與參照組比較,aP＜0.05

表3 兩組側支循環(huán)血流分級比較［n(%)］

3 討論

CIS 病灶由中央梗死區(qū)和周圍經側支循環(huán)供血的半暗帶區(qū)構成,臨床研究發(fā)現(xiàn)［4］若血流量下降程度小,梗死灶周圍缺血半暗帶區(qū)腦組織損傷程度可減輕,存在恢復的可能。且病灶缺血半暗帶區(qū)的轉歸對患者預后有直接影響,CIS患者腦供血血管有不同程度的狹窄,因此機體側支循環(huán)血流速度異常,盡早恢復血流灌注,改善側支循環(huán)血流供應情況是治療CIS 的關鍵措施。以往臨床多將靜脈溶栓治療作為恢復腦血流灌注的主要療法,但流行病學調查發(fā)現(xiàn)［5］,僅有5%的患者可順利接受靜脈溶栓治療,這與溶栓治療存在時間窗等多方面的嚴格限制有關,導致效果受限。

阿司匹林和氯吡格雷是常見的治療CIS 藥物。其功能效用主要是抗血小板堆積、緩解血液高凝狀態(tài)、推進血液流動、及時灌注腦組織的作用,但其改善患者神經功能效果不佳［6］。在常規(guī)抗血小板治療和調節(jié)血脂基礎上聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療,可改善局部腦缺血區(qū)域側支循環(huán),進一步縮小缺血區(qū)域梗死面積,緩解顱內水腫癥狀,改善神經細胞能量代謝,有利于減輕神經功能缺損,改良預后。丁苯酞軟膠囊是從芹菜籽中提取的消旋體,其異構體DL-3-N-正丁基苯酞可通過多靶點作用機制保護腦組織免受缺氧缺血損傷。本次研究結果顯示,研究組患者的NIHSS 評分(3.08±1.92)分低于參照組的(5.29±2.56)分,差異具有統(tǒng)計學意義(t=5.466,P=0.000＜0.05)。研究組患者的總有效率96.83%高于參照組的83.87%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其主要與丁苯酞軟膠囊下調線粒體細胞色素和谷氨酸分泌,及減少花生四烯酸含量有關［7］,進而有助于下調腦缺血后神經細胞凋亡,減輕神經細胞受損,提升臨床療效。此外,研究組側支循環(huán)開放支數(3.31±0.87)支多于參照組的(2.47±1.07)支,差異具有統(tǒng)計學意義(t=4.819,P=0.000＜0.05)。研究組ACA、MCA、PCA 平均血流速度均高于參照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組VA、BA 平均血流速度對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組側支循環(huán)血流分級改善率84.13%高于參照組的43.55%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示丁苯酞軟膠囊治療后患者腦血管血流速度明顯增快,分析原因為：①ACA、MCA、PCA 等血管平均直徑為2～4 mm［8］,可通過增加前列環(huán)素和一氧化氮水平增加腦微動脈管徑實現(xiàn)血流速度改變。丁苯酞用藥后可促進三級側支形成；這功能作用源自于其可通過遏制血小板源性生長因子,進而抑制血管平滑肌細胞增殖、上調血管內皮生長因子蛋白及其轉錄因子表達、緩解血管壁重構和上調堿性成纖維生長因子蛋白及其轉錄因子表達等。②活性成分DL-3-N-正丁基苯酞有助于重構腦缺血區(qū)血液微循環(huán),改善能量代謝,隨著神經功能的提升和側支循環(huán)開放,顱內側支循環(huán)數量、分級和血流速度得以提升。

綜上所述,丁苯酞軟膠囊能促進CIS 患者側支循環(huán)開放,提高側支循環(huán)血流速度和分級,顯著改善神經功能缺損癥狀,療效顯著,值得應用。