寧?kù)o

隨著人們年齡的增長(zhǎng)視力逐漸下降,老視現(xiàn)象越發(fā)嚴(yán)重,老視是指因晶狀體隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸硬化導(dǎo)致睫狀肌收縮功能下降,繼而導(dǎo)致人眼調(diào)節(jié)能力變差,最終發(fā)展成在近距離范圍內(nèi)仍無(wú)法合理調(diào)節(jié)睫狀肌與晶狀體獲得清晰的視覺(jué)效果,屬于近視的一種。隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化問(wèn)題日益加重,有臨床研究報(bào)道預(yù)估［1］：我國(guó)發(fā)展至2030 年,大約將有3.35 億左右的≥60 歲的人口,占總體人數(shù)的21.9%,這導(dǎo)致許多中老年人受困于老視,因此近年來(lái)臨床上關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題就是如何矯正老視；而近年來(lái)在治療近視方面,非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)頗有成就,作為治療近視的首選方式被廣為推崇。為探究非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)在治療老視合并近視方面的有效性、安全性和預(yù)測(cè)性,選擇本院2018 年4 月～2019 年4 月收治的22 例近視合并老視患者開(kāi)展研究,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月～2019 年4 月本院收治的22 例近視合并老視患者作為研究對(duì)象,其中男10 例,女12 例；年齡40～55 歲,平均年齡(46.70±5.20)歲；術(shù)前等效球鏡度-1～-10 D,平均等效球鏡度(-4.89±2.12)D；術(shù)前柱鏡0～-2.99 D,平均柱鏡(-0.50±0.82)D。本次臨床研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①佩戴近視全矯正鏡片；②近視程度＜J2；③近視等效球鏡度≤10.00 D；④散光度數(shù)＜-6.00 D；⑤遠(yuǎn)距離BSCVA≥0.6；⑥屈光穩(wěn)定時(shí)間＞2 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圓錐角膜或疑似圓錐角膜；②角膜厚度＜500 μm；③眼部手術(shù)史；④伴有白內(nèi)障、青光眼等嚴(yán)重眼部疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前進(jìn)行三面鏡檢查眼底、裂隙燈、淚液測(cè)試、角膜厚度、角膜地形圖、主觀和客觀驗(yàn)光、眼壓和裸眼視力。檢查雙眼視覺(jué)功能,檢查內(nèi)容包括Bagolini 線狀鏡檢查、Worth 四點(diǎn)檢查、Titmus 立體視檢查。

1.2.2 治療方法 所有患者均采用Custom-Q 引導(dǎo)的單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療,折射率完全修正。非顯性眼的l-晶狀體度為-0.5～-1.25 D,根據(jù)患者年齡和近端附加條件,佩戴矯正鏡片進(jìn)行近視檢查、雙目遠(yuǎn)視檢查和雙目視覺(jué)功能檢查。根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整保留球鏡度數(shù)［2］。通過(guò)Oculyzer 眼前節(jié)分析系統(tǒng)獲取角膜e 值,在Wavelight EX500 型準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)切削設(shè)計(jì)軟件輸入雙眼e 值和切削目標(biāo)值,選擇非球面性?xún)?yōu)化切削的F-CAT 模式,目標(biāo)Q 值設(shè)置為-1.0,ZemnikeC4 值隨之變化,繼而調(diào)整目標(biāo)球鏡度數(shù),保證C4 值接近Q 值調(diào)整前數(shù)值；切削深度也應(yīng)該與Q 值調(diào)整前盡可能接近,采用Wavelight EX500 500Hz 準(zhǔn)分子激光器實(shí)施切削［3］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3 個(gè)月,觀察患者基本資料及治療的有效性(治療前后的遠(yuǎn)距離單眼、雙眼BSCVA、UCVA、近距離單眼和雙眼BSCVA 和UCVA)、安全性、預(yù)測(cè)性、雙眼視功能。安全性：術(shù)后平均視遠(yuǎn)BSCVA,與術(shù)前相比增加或減少的視力行數(shù)。預(yù)測(cè)性：實(shí)際獲得的等效球鏡度與預(yù)期切削等效球鏡度。實(shí)際獲得的等效球鏡度=術(shù)前等效球鏡度-術(shù)后實(shí)際參與等效球鏡度。雙眼視功能判定標(biāo)準(zhǔn)：立體視＜60n 為正常,＞60n 為異常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 患者術(shù)前平均等效球鏡度為(-4.89±2.12)D,平均柱鏡為(-0.50±0.82)D；術(shù)后主視眼平均等效球鏡度為(-0.48±0.36)D,非主視眼平均等效球鏡度為(-0.85±0.35)D。

2.2 有效性

2.2.1 遠(yuǎn)視力 主視眼術(shù)前平均BSCVA 為0.93,術(shù)后主視眼平均視遠(yuǎn)UCVA 為1.03,有效率比值(術(shù)后平 均UC-VA/ 術(shù) 前BSCVA) 為1.10。22 例患者中,59.09%(13/22) 雙眼UCVA≥1.0,86.36%(19/22) 雙 眼UCVA≥0.8,100.00%(22/22)雙眼UCVA≥0.5。

2.2.2 近視力 22 例患者中,54.55%(12/22) 非主視眼視近UCVA≥J1,95.45%(21/22) 非主視眼視近UCVA≥J2,100.00%(22/22)非主視眼視近UCVA≥J5。68.18%(15/22)雙眼視近UCVA≥J1,100.00%(22/22)雙眼視近UCVA≥J2。

2.2.3 患者不同時(shí)間點(diǎn)的遠(yuǎn)視力和近視力對(duì)比22 例患者中,59.09%(13/22)患者視遠(yuǎn)UCVA≥1.0,同時(shí)視近UCVA≥J1；68.18%(15/22)患者視遠(yuǎn)UCVA≥0.8,同時(shí)視近UCVA≥J1。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)裸眼遠(yuǎn)視力和近視力均顯著呈現(xiàn)上升趨勢(shì),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)的遠(yuǎn)視力和近視力對(duì)比(±s,44 眼)

表1 患者不同時(shí)間點(diǎn)的遠(yuǎn)視力和近視力對(duì)比(±s,44 眼)

注：與近視力對(duì)比,aP＜0.05

2.3 安全性 術(shù)前雙眼平均遠(yuǎn)視BSCVA 為0.75,術(shù)后為1.02,遠(yuǎn)距安全性之術(shù)(術(shù)后平均視遠(yuǎn)BSCVA/術(shù)前平均視遠(yuǎn)BSCVA)為1.33。8 眼(18.18%)術(shù)前術(shù)后BSCVA 無(wú)變化,36 眼(81.82%)術(shù)后BSCVA 提高1 行,術(shù)后無(wú)任何一眼BSCVA 下降1 行。

2.4 預(yù)測(cè)性 99%術(shù)眼實(shí)際獲得的等效球鏡度與預(yù)期切削等效球鏡度的差值維持在±1.00 D 內(nèi),65%術(shù)眼差值維持在±0.50 D。

2.5 雙眼視功能 Titmus 立體視檢查,術(shù)前立體均＜60 n,術(shù)后立體視銳度無(wú)下降。Bagolini 線狀鏡檢查所有患者的術(shù)前術(shù)后融像功能正常,Worth 四點(diǎn)檢查近距離和遠(yuǎn)距融像功能術(shù)前與術(shù)后無(wú)顯著改變。

3 討論

目前,在近視的臨床治療中,標(biāo)準(zhǔn)非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)作為目前首選的角膜屈光手術(shù)被廣泛使用,該術(shù)治療近視的安全性和有效性已經(jīng)得到社會(huì)的認(rèn)可,對(duì)于大多數(shù)近視患者的生活質(zhì)量存在明顯的改善作用。但是有臨床研究［4］表明,非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)難以充分改善近視合并老視,非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)所起到的調(diào)節(jié)作用與隱形眼鏡相似,存在加重和提早老視的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)后患者往往對(duì)于非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)的滿(mǎn)意度較低。

本文在選擇負(fù)性球面像差補(bǔ)償老視治療方案時(shí),結(jié)合了患者的多項(xiàng)手術(shù)因素作考慮,不僅要考慮患者的年齡,而且要充分結(jié)合患者術(shù)前的驗(yàn)光。設(shè)計(jì)屈光指標(biāo)時(shí),應(yīng)充分矯正原發(fā)性眼,非原發(fā)性眼應(yīng)根據(jù)患者年齡及附加條件進(jìn)行設(shè)計(jì),保留-0.50～-1.25 D；配戴單眼矯正鏡進(jìn)行雙目近、遠(yuǎn)視力檢查和雙目視覺(jué)功能檢查［5］。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果適度地保留反射鏡的度數(shù)。雙眼術(shù)后屈光參差不超過(guò)2.5 D 是擁有良好單眼視依從性的前提［6］。而部分學(xué)者［7］臨床報(bào)道研究表明,當(dāng)患者的術(shù)后屈光參差度控制在1.50 D 以?xún)?nèi),則擁有良好的立體視覺(jué)效果,而屈光參差超過(guò)1.50 D 立體視覺(jué)效果明顯更差；單眼視如屈光參差程度過(guò)大,可影響中距離視力(60～100 cm)。本研究目標(biāo)屈光像差均控制在1.50 D 以?xún)?nèi),75%的患者術(shù)后仍無(wú)＜J1 的雙眼UCVA。因此,本研究設(shè)計(jì)的屈光參差完全能夠滿(mǎn)足患者的視力質(zhì)量和術(shù)后近視眼。

臨床研究［8］報(bào)道,術(shù)后1 個(gè)月,主眼視力達(dá)到95%(19/20),雙眼近眼視力達(dá)到87.5%,達(dá)到J2,100%達(dá)到J5。本組主視眼UCVA≥1.0 的比例為59.09%,≥0.5 為100.00%。雙目視力≥1.0 和0.5 的比例分別為95.45%和100.00%。UCVA≥J1 和J2 的比例分別為54.55%、95.45%,100.00%達(dá)到J5。這說(shuō)明非球面性?xún)?yōu)化后的非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療近視合并老視,是能夠兼顧視近和視遠(yuǎn)功能。

在預(yù)測(cè)性方面,有臨床研究［9］報(bào)道是激活的等效球鏡度與預(yù)期切削等效球鏡度在±0.50 D 以?xún)?nèi),也有報(bào)道說(shuō)是64%。在這項(xiàng)研究中,實(shí)際等效球面之間的差異反映了99%的手術(shù)的眼睛和預(yù)期獲得的等效球鏡切割保持在±1.00 D 和65%的外科的區(qū)別眼睛保持在±0.50 D。各種臨床報(bào)道的結(jié)果不盡相同,可能與術(shù)前患者的視力和屈光狀態(tài)有關(guān),與術(shù)后非顯性眼的目標(biāo)屈光度有一定的相關(guān)性。特別在本研究的處理方案中,將目標(biāo)Q 值設(shè)置為-1.0,然后改變zerni-KEC4,然后根據(jù)改變的值調(diào)整目標(biāo)透鏡度。C4 值在Q 值調(diào)整前接近于Q 值,可以盡量將切割深度調(diào)整到Q 值,影響實(shí)際切割深度［10］。

在安全性方面,本研究中,8 眼(18.18%)術(shù)前術(shù)后BSCVA 無(wú)變化,36 眼(81.82%)術(shù)后BSCVA 提高1 行,術(shù)后無(wú)任何一眼BSCVA 下降1 行,表明安全性非常好。

綜上所述,選擇非球面優(yōu)化單眼視準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療近視合并老視,可合理恢復(fù)雙眼遠(yuǎn)近視力和雙眼視功能,值得參考。