劉險(xiǎn)峰

上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病,可分布于腎、輸尿管。如不及時(shí)治療,可能導(dǎo)致上尿路梗阻,嚴(yán)重?fù)p害腎功能。上尿路結(jié)石患者男性多于女性,且以青壯年居多。近年來(lái),受多種原因影響,上尿路結(jié)石發(fā)病率呈上升趨勢(shì),給患者的日常生活帶來(lái)了負(fù)面影響,降低了患者的生活質(zhì)量,影響了患者的身心健康。多數(shù)患者會(huì)伴有不同程度的腰痛,有的還會(huì)出現(xiàn)感染、血尿,甚至出現(xiàn)腎功能下降或衰竭等癥狀,給患者帶來(lái)極大的痛苦,嚴(yán)重危害患者的身心健康［1,2］。如今,大量先進(jìn)技術(shù)被引入臨床實(shí)踐,手術(shù)治療日趨成熟,已成為治療上尿路結(jié)石的常用方法。據(jù)悉,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,泌尿系結(jié)石的治療趨于微創(chuàng)。過(guò)去治療上尿路結(jié)石的主要方法是經(jīng)皮腎取石加鈥激光碎石。隨著輸尿管鏡技術(shù)的成熟和普及,越來(lái)越多的上尿路結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石治療。本研究選取46 例上尿路結(jié)石患者,隨機(jī)分組,探討了輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年1 月～2019 年1 月本院收治的46 例上尿路結(jié)石患者,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,各23例。觀察組中,男14例,女9例；年齡27～63歲,平均年齡(42.34±6.89)歲；結(jié)石直徑1.2～3.0 cm,平均結(jié)石直徑(2.02±0.34)cm。對(duì)照組中,男13 例,女10 例；年齡26～62 歲,平均年齡(42.67±6.46)歲；結(jié)石直徑1.2～3.0 cm,平均結(jié)石直徑(2.03±0.35)cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前經(jīng)B 超、CT 和靜脈腎盂造影(IVP)確診；②腎功能正常；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④全身狀況良好,能耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎功能異?；颊撸虎谟惺中g(shù)禁忌證的患者；③不能耐受手術(shù)的患者；④無(wú)法配合的患者。

1.2 方法 對(duì)照組采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療,采用JS-1 型經(jīng)皮腎鏡(19.5Fr),術(shù)前保留患側(cè)輸尿管導(dǎo)管,保留F16 雙腔氣囊導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管用膠布粘貼固定,用于人工腎積水。輔助患者保持俯臥位,做適當(dāng)?shù)母共孔鴫|治療,超聲穿刺定位,穿刺后通過(guò)筋膜擴(kuò)張器完成手術(shù)通路,腎鏡植入后采用鈥激光碎石,碎石后基本沿?cái)U(kuò)張鞘沖出體外。在導(dǎo)絲的幫助下保留F5 雙J 管和F14 硅膠腎造瘺管,并根據(jù)術(shù)后時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)的拔除。

觀察組給予輸尿管鏡鈥激光軟鏡碎石術(shù)治療,采用輸尿管軟鏡(奧林巴斯輸尿管軟鏡P6 系統(tǒng))輔助患者保持取石位。麻醉后,將輸尿管鏡放入膀胱,在斑馬線引導(dǎo)下,輸尿管鏡從輸尿管開(kāi)口位置逐漸到達(dá)腎盂。退出輸尿管鏡,留置導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲放置12/14 輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘于盂管連接部下方,將輸尿管鏡從鞘插入腎盂,然后將鈥激光光纖(200)插入腎盂。用激光碎石將結(jié)石粉碎成合適的大小,平均直徑＜3 mm,然后拔除輸尿管軟鏡,保留導(dǎo)絲,在硬性輸尿管鏡下保留F5 雙J管和F16 雙腔導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月患者SF-36 評(píng)分(總分100 分,分值與生活質(zhì)量呈正比)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比 (±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間對(duì)比 (±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組發(fā)生血尿1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%；對(duì)照組發(fā)生血尿3 例、感染4 例、發(fā)熱3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為43.48%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.678,P=0.002＜0.05)。

2.3 兩組手術(shù)前后SF-36 評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,對(duì)照組SF-36 評(píng)分為(65.44±5.12) 分,觀察組SF-36 評(píng)分為(65.17±5.45)分,兩組SF-36 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.173,P=0.863＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月,觀察組SF-36 評(píng)分(93.45±5.91)分高于對(duì)照組的(85.79±5.88)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.406,P=0.000＜0.05)。

3 討論

上尿路結(jié)石是泌尿系疾病的一種。近年來(lái),我國(guó)上尿路結(jié)石患者越來(lái)越多。上尿路結(jié)石患者尿血?jiǎng)⊥?生活正常,身心受到極大傷害,急需采取有效的治療措施。目前,上尿路結(jié)石仍然需要通過(guò)手術(shù)粉碎并從體內(nèi)取出。臨床上,上尿路結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和體外碎石術(shù)。體外碎石術(shù)是最經(jīng)濟(jì)的碎石術(shù),但對(duì)腎臟和輸尿管有一定的損傷。上尿路患者行經(jīng)皮腎取石術(shù),出血量大,傷口易感染,對(duì)患者身體損傷較大,患者恢復(fù)比較慢。近年來(lái),出現(xiàn)了輸尿管鏡鈥激光碎石新技術(shù),為上尿路結(jié)石患者帶來(lái)了新的希望,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)碎石方法的不足。與腎鏡相比,軟式輸尿管鏡柔軟,可以進(jìn)入患者體內(nèi),對(duì)患者的腎臟和輸尿管損傷較?。?］。鈥激光器非常靈活,可以隨意彎曲。它是一種新型的激光光纖。鈥激光穿過(guò)尿道和輸尿管,沿著尿路直接指向結(jié)石粉碎。該新技術(shù)將輸尿管鏡和鈥激光相結(jié)合,利用激光技術(shù)在腎盂和腎盞或盂管連接處將結(jié)石粉碎成粉末,便于排泄,減少了手術(shù)對(duì)腎臟和輸尿管的損傷。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,出血量較少,有利于恢復(fù)。輸尿管軟鏡可通過(guò)人體自然腔進(jìn)入人體95%～100%腎盂和腎盞,用鈥激光粉碎結(jié)石,用一套石籃取出較大的結(jié)石。它具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、碎石效果顯著等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療。目前臨床使用的改良輸尿管軟鏡體較薄,曲率較大,有利于手術(shù)和多角度觀察。碎石時(shí)易翻轉(zhuǎn),有效提高了排石率。此外,200 μm 鈥激光傳導(dǎo)光纖柔軟細(xì)長(zhǎng),可通過(guò)傳輸套順利接近結(jié)石,對(duì)軟鏡影響小,安全性高［4,5］。

本研究中,觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中失血量少于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？梢?jiàn),上尿路結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)效果確切,可減少失血,并有效縮短住院時(shí)間,可減少并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量,但手術(shù)時(shí)間出現(xiàn)一定程度的延長(zhǎng)。在上尿路結(jié)石的治療中,特別是對(duì)于直徑相對(duì)較大(直徑2 cm 左右)的結(jié)石,輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡是較好的微創(chuàng)治療方法,結(jié)合鈥激光治療可以有效發(fā)揮較高水平的微創(chuàng)技術(shù)。鈥激光可以有效地將腎結(jié)石從大結(jié)石分解成3 mm 以內(nèi)的微結(jié)石,并且在手術(shù)中大部分可以被沖出,大部分殘留結(jié)石可以自行排出,是一種有效的取石方法［6］。配合內(nèi)窺鏡檢查,有助于準(zhǔn)確定位結(jié)石,促進(jìn)結(jié)石更快粉碎。同時(shí),該激光器造成的熱損傷較小,治療安全有保障。輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡是能提高手術(shù)視野的可視化手術(shù)設(shè)備。輸尿管軟鏡可以減少手術(shù)創(chuàng)傷,但碎石后取石難度較大,耗時(shí)較長(zhǎng)［7,8］。對(duì)于較大的結(jié)石,需要多次碎石。如果輸尿管相對(duì)狹窄,這種方法是不合適的。經(jīng)皮腎鏡檢查采用微創(chuàng)穿刺法,復(fù)雜腎結(jié)石也更適合,適應(yīng)范圍更廣,限制相對(duì)較少。然而,手術(shù)創(chuàng)傷容易導(dǎo)致術(shù)后出血、感染和拔管等問(wèn)題。因此,方案的選擇需要根據(jù)實(shí)際情況。一般說(shuō)來(lái),經(jīng)皮腎鏡檢查雖然創(chuàng)傷較大,但應(yīng)用廣泛。對(duì)于較小的結(jié)石,輸尿管軟鏡碎石也有一定的優(yōu)勢(shì),但對(duì)于2 cm 以上的腎結(jié)石,可以多使用經(jīng)皮腎鏡介入治療,以確保治療效果。而本研究中的結(jié)果顯示,上尿路結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)效果優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù),可能也和本次收取的患者的結(jié)石直徑較小等因素相關(guān),但也進(jìn)一步證實(shí)了上尿路結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)的可行性和安全性。但具體實(shí)施的過(guò)程,仍需要結(jié)合患者的結(jié)石直徑等情況選擇合適的手術(shù)方式［9,10］。

綜上所述,上尿路結(jié)石患者實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)效果確切,可減少失血,并有效縮短住院時(shí)間,可減少并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量,但手術(shù)時(shí)間出現(xiàn)一定程度的延長(zhǎng)。具體實(shí)施的過(guò)程,需要結(jié)合患者的結(jié)石直徑等情況選擇合適的手術(shù)方式。