謝莉琴 胡紅濮

(中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所，北京，100020)

經(jīng)過20多年的發(fā)展，我國基本形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為主體的基本醫(yī)療保險體系，并且籌資水平、保障水平、管理水平、經(jīng)辦服務水平都顯著提升。在基本醫(yī)療保障制度不斷發(fā)展和完善的過程中，涉及部分參保人的異地就醫(yī)問題逐步顯現(xiàn)。在我國社會醫(yī)療保險語境下，異地就醫(yī)指參保人在參保統(tǒng)籌地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)療服務并支付醫(yī)療費用的行為[1]。長期以來，異地就醫(yī)患者費用報銷困難、經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管缺位等問題引發(fā)社會的廣泛關注。近年來，政府部門大力推行異地就醫(yī)直接結(jié)算政策(以下簡稱“直接結(jié)算政策”)，將解決異地就醫(yī)患者醫(yī)療費用報銷困難作為主要的政策目標，將實現(xiàn)直接結(jié)算的技術(shù)手段作為主要的政策工具，取得了一定的成效。實行直接結(jié)算政策成為我國區(qū)域協(xié)同治理的重要實踐[2]。目前，各地省(自治區(qū)、直轄市)內(nèi)異地就醫(yī)已經(jīng)基本實現(xiàn)直接結(jié)算，跨省直接結(jié)算政策的各項措施尚在推進中。2020年，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算達300萬人次，醫(yī)療費用達743億元[3]。

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實施，涉及眾多利益相關者，政策目標的實現(xiàn)需要政策制定者、執(zhí)行者及參與者等主體的參與和支持。本文從利益相關者的角度出發(fā)，根據(jù)現(xiàn)場調(diào)研和訪談資料，分析直接結(jié)算政策執(zhí)行過程中的推動和阻礙因素，以期為直接結(jié)算政策目標的充分實現(xiàn)提供理論支撐和參考依據(jù)。

一、理論基礎、分析方法及資料來源

(一)利益相關者理論及分析方法

利益相關者(Stakeholder)一詞起源于商業(yè)領域。20世紀80年代，弗里曼編著了《戰(zhàn)略管理：利益相關者方法》，興起了學術(shù)界對利益相關者理論(Stakeholder Theory)的研究熱潮。根據(jù)弗里曼的定義，利益相關者是能夠影響組織目標實現(xiàn)或被組織目標影響的群體或個人[4]。根據(jù)利益相關者理論，各利益相關者的利益訴求、政策影響力和執(zhí)行意愿在公共政策的執(zhí)行中發(fā)揮著不同程度的作用，主要利益相關者行動的偏離可能導致非預期政策結(jié)果的出現(xiàn)。因此，需要通過科學的激勵約束機制及利益平衡機制，有效協(xié)調(diào)各利益相關者的實際行為，從而達成集體理性的行動和部署，避免相關主體出現(xiàn)政策回避、偏離或抗拒。利益相關者分析作為一種政策分析方法，目前已經(jīng)被廣泛應用到醫(yī)療保障和衛(wèi)生政策的研究中。例如，王清波等應用利益相關者分析探討建立分級診療制度的動力和可能遇到的主要障礙[5]；彭宏宇等應用利益相關者理論在醫(yī)保支付方式改革領域進行政策研究，揭示政策效果的因果機制[6]；陳泳等應用該方法分析了近年來我國醫(yī)改過程中醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)聯(lián)體建設的利益相關性[7]。

本文應用利益相關者分析法，通過規(guī)劃過程、選擇分析對象、識別主要利益相關者、深入訪談相關利益方、收集記錄信息、填寫利益相關者表、分析利益相關者表、應用信息等步驟，考察直接結(jié)算政策執(zhí)行過程中的推動和阻礙因素[8-9]。

直接結(jié)算政策執(zhí)行的利益相關者指參與該政策的制定與執(zhí)行，并影響該政策目標實現(xiàn)或被該政策目標影響的機構(gòu)、群體或個人。根據(jù)調(diào)研和訪談資料以及既往研究[10-11]，本文認為直接結(jié)算政策的主要利益相關者包括各級醫(yī)保管理部門、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(包括參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu))、醫(yī)療機構(gòu)(包括參保地醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu))、參保人、相關企業(yè)(如信息技術(shù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)等)。

利益相關者的具體分析指標包括關聯(lián)程度、政策影響力、政策執(zhí)行意愿。政策關聯(lián)程度指各利益相關者與直接結(jié)算政策的緊密程度。主要根據(jù)利益相關者的角色定位對其進行判斷，而角色定位來源于各利益相關者的自我認知以及其他利益相關者對其角色的理解。政策影響力指各利益相關者影響直接結(jié)算政策執(zhí)行的能力。一般通過利益相關者所擁有的資源、權(quán)力、領導能力等指標來判斷政策影響力的強弱。利益相關者擁有的資源越多、權(quán)力越大、領導力越強，政策影響力越強；反之，則政策影響力越弱。政策執(zhí)行意愿指各利益相關者根據(jù)自身利益，主觀上愿意執(zhí)行直接結(jié)算政策的程度。主要根據(jù)利益相關者在直接結(jié)算政策中的利益損益判斷政策執(zhí)行意愿強度。當利益相關者受益時，政策執(zhí)行意愿較強；當利益相關者利益受損時，政策執(zhí)行意愿較弱。

(二)資料來源

筆者在國家醫(yī)保行政管理部門的協(xié)調(diào)下，于2014—2018年，調(diào)研了42家機構(gòu)。其中，國家級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1家，省級醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機構(gòu) 23家，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門6家，定點醫(yī)療機構(gòu) 12家。筆者選擇醫(yī)保管理和經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)中從事相關工作的業(yè)務骨干，相關領域研究人員作為深入訪談對象，共計訪談21人。其中，國家級和省級醫(yī)保管理部門中有 6人，國家級和省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)中有7人，醫(yī)療機構(gòu)中有4人，高?？蒲袡C構(gòu)研究人員中有4人。此外，本研究還對約30名異地就醫(yī)患者進行了一般訪談。

二、各政策利益相關者的關鍵指標分析

根據(jù)實際調(diào)研和訪談資料，本文基于關聯(lián)程度、影響力、執(zhí)行意愿三個指標考察直接結(jié)算政策執(zhí)行中各利益相關者的行為。

(一)醫(yī)保管理部門

各級醫(yī)保管理部門是異地就醫(yī)政策的制定者，也是組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理方面的關鍵利益相關者，與直接結(jié)算政策關聯(lián)程度較高。其具體負責領導、組織、統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)推進直接結(jié)算政策，確保按時完成任務，擁有領導能力、較大的權(quán)力和較多的資源，政策影響力最強。異地就醫(yī)直接結(jié)算是一項具有較強回應性的民生項目，直接影響政府的形象。因此，國家級醫(yī)保管理部門有較強的政策執(zhí)行意愿。地方醫(yī)保管理部門，特別是就醫(yī)地醫(yī)保管理部門，在政策制定過程中基于地區(qū)利益考慮，有時存在抵觸行為。因此，政策制定的具體內(nèi)容需要經(jīng)過多方協(xié)商才能達成一致。而在政策執(zhí)行過程中，這些部門則更多地從績效考核角度考慮問題，政策執(zhí)行意愿較強。因此，總體來說，各級醫(yī)保管理部門具有較強的政策執(zhí)行意愿。

(二)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員是直接結(jié)算政策的主要執(zhí)行者，與政策關聯(lián)程度較高。該利益相關者在既有政策的指導下，具體落實異地就醫(yī)直接結(jié)算各項工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)性質(zhì)一般為各級醫(yī)保管理部門下設的參照公務員法管理的事業(yè)單位。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)原先分為人社系統(tǒng)的各級醫(yī)保(或社保)經(jīng)辦機構(gòu)，以及衛(wèi)生系統(tǒng)的各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。在2018年國家醫(yī)保局成立后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)面臨整合和調(diào)整。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)扮演著雙重角色：既是轄區(qū)內(nèi)參保人的參保地經(jīng)辦機構(gòu)，又是轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)患者的就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。

參保地經(jīng)辦機構(gòu)擁有轉(zhuǎn)診審核權(quán)、支付標準制定權(quán)、醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)督權(quán)，具有一定的政策影響力。直接結(jié)算政策的實施，能夠提高參保地經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦和監(jiān)管能力。但是，由于難以對異地醫(yī)療機構(gòu)診療行為的合理性進行評估，參保地經(jīng)辦機構(gòu)需要承擔基金超支的風險。因此，參保地經(jīng)辦機構(gòu)有一定的政策執(zhí)行意愿，但是也存在顧慮。

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)擁有屬地監(jiān)管權(quán)，同樣具有一定的政策影響力，其職責主要是對轄區(qū)內(nèi)保費征繳進行管理、待遇審核和給付、基金監(jiān)管、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管、信息化建設等。但由于就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)長期處于人員配備不足和經(jīng)費保障不足的狀態(tài)[12-13]，因此，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)缺少為外省患者提供異地就醫(yī)經(jīng)辦服務的動力和能力，政策執(zhí)行意愿較弱。

實際上，直接結(jié)算政策的實施增加了各類醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的工作任務。2016年以來，由于人手和編制的限制，大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的新增工作仍由原有機構(gòu)和工作人員負責，僅27%的地區(qū)成立了新的部門專門負責此類工作，且經(jīng)辦機構(gòu)級別越低，成立專門負責部門的比例也越低[14]。工作量的增長，導致部分經(jīng)辦機構(gòu)特別是基層經(jīng)辦機構(gòu)存在執(zhí)行意愿不強的情況。2018年以后醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一直處于整合和調(diào)整的狀態(tài)，統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦隊伍還在建設中，原有工作人員崗位職責不確定或經(jīng)辦職能仍由人社或衛(wèi)生系統(tǒng)承擔，導致經(jīng)辦工作人員的整體積極性不高。由此，機構(gòu)設置和人員調(diào)整的具體情況也對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的政策執(zhí)行意愿產(chǎn)生影響。

(三)醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療機構(gòu)(包括參保地醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu))及其工作人員在異地直接結(jié)算政策實行過程中負責提供診療服務。

1.參保地醫(yī)療機構(gòu)

參保地醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供首診服務。但是，當前階段直接結(jié)算政策對參保地醫(yī)療機構(gòu)并未做特別規(guī)定，因此，參保地醫(yī)療機構(gòu)的政策關聯(lián)程度較低。此外，由于患者具有較大的就醫(yī)選擇權(quán)，即使沒有實施異地直接結(jié)算政策，部分參保地醫(yī)療機構(gòu)也很難留住患者(特別是大病患者)。而直接結(jié)算政策的實施，在一定程度上加劇了這些地區(qū)患者的外流。因此，參保地醫(yī)療機構(gòu)的政策影響力和政策執(zhí)行意愿較弱。

2.就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)

就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)是異地就醫(yī)服務的提供者，直接結(jié)算政策對其提出了多項具體要求，不僅包括醫(yī)療服務和醫(yī)療質(zhì)量方面的要求，還涉及信息系統(tǒng)聯(lián)通和改造、補償基金墊付、政策解釋與宣傳、診療信息上報等方面的要求。相比于參保地醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)政策關聯(lián)程度較高，并且有一定的政策影響力。然而，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行直接結(jié)算政策的意愿卻相對較小，原因有兩點：其一，直接結(jié)算政策的實施增加了就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的成本。首先，增加了建立或改造信息系統(tǒng)的成本。2018年的一項調(diào)查顯示，醫(yī)療機構(gòu)為直接結(jié)算服務需投入的信息系統(tǒng)建設成本平均在10萬元左右，且一般情況下，醫(yī)療機構(gòu)級別越高，所需投入越大，最多達50萬元[15]。醫(yī)療機構(gòu)信息技術(shù)部門還需對系統(tǒng)進行定期升級，長期維護系統(tǒng)穩(wěn)定運行。其次，直接結(jié)算政策的實施增加了人力成本。各機構(gòu)的信息部門、醫(yī)保部門、綜合協(xié)調(diào)部門及其他行政部門需抽調(diào)人員參與直接結(jié)算服務工作。這些增加的成本和工作量給不同級別醫(yī)療機構(gòu)帶來的壓力是不同的：三級醫(yī)院往往外地患者較多、人力資源充足、收入較高，有足夠的人力和財力參與各項工作，壓力相對較小，參與成本相對較低；大量收入不高、人力資源不足的二級及以下醫(yī)療機構(gòu)，參與相關工作的壓力較大，成本較高。其二，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力和不及時回款的風險增加。醫(yī)療機構(gòu)先行墊付患者的補償費用，再定期與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，需要承擔資金墊付的風險，這也是醫(yī)療機構(gòu)政策執(zhí)行意愿較小的主要原因。三級醫(yī)院基于自身規(guī)模和經(jīng)濟實力，尚有一定的能力承擔資金周轉(zhuǎn)和墊付風險，但是，中小醫(yī)院對此類風險的防范能力有限。綜上所述，就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)，特別是二級以下醫(yī)療機構(gòu)的政策執(zhí)行意愿較弱，而參與跨省異地就醫(yī)的二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)占比在90%左右，因而這些機構(gòu)成為政策執(zhí)行的主要阻礙力量。

(四)參保人

參保人是直接結(jié)算政策的實施對象和直接受益者，政策關聯(lián)程度較高。參保人具有較大的就醫(yī)選擇權(quán)，可以通過輿論影響政策的實施，有一定的政策影響力。但是，由于其擁有的資源有限，政策影響力不及決策者和政策執(zhí)行者。直接結(jié)算政策的實施使參保人在獲得高水平醫(yī)療服務的同時，能夠更便捷地報銷醫(yī)療費用，因此，參保人具有較強的政策執(zhí)行意愿。

當前參保人的結(jié)算(結(jié)報)方式分兩種：直接結(jié)算方式下執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地支付標準；墊付報銷方式下執(zhí)行參保地醫(yī)保目錄和支付標準。兩種方式存在差異，參保人會根據(jù)補償費用的多少選擇結(jié)報方式。訪談中部分經(jīng)辦機構(gòu)工作人員反映，墊付報銷中存在著利用規(guī)則漏洞“報人情賬”的現(xiàn)象，少數(shù)參保人返回參保地報銷是基于“通過熟人可以多報錢”的僥幸心理。為進一步擴大直接結(jié)算覆蓋率，少部分地區(qū)規(guī)定，參?；颊咴诰邆渲苯咏Y(jié)算的條件下，必須進行直接結(jié)算，否則不予報銷。然而，在大多數(shù)地區(qū)，參保人對結(jié)報方式具有自由選擇權(quán)，少數(shù)參保人甚至在完成醫(yī)院直接結(jié)算后又要求“退費重結(jié)”?？傮w來說，參保人是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的積極支持者，但是其中少數(shù)參保人可能阻礙政策的執(zhí)行，因而在政策執(zhí)行過程中應對其予以關注。

(五)相關企業(yè)

信息技術(shù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)等相關企業(yè)是直接結(jié)算政策的參與者。信息技術(shù)公司是醫(yī)保信息系統(tǒng)的承建者和技術(shù)支持者，與政策具有一定的關聯(lián)，但關聯(lián)程度相對于決策者和政策對象較低。在直接結(jié)算政策實施之前，信息技術(shù)公司需要完成醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設、改造、聯(lián)通、數(shù)據(jù)傳輸、維護等工作；在執(zhí)行直接結(jié)算政策的過程中，需要全程提供技術(shù)支持。直接結(jié)算政策的實施增加了信息技術(shù)公司的業(yè)務量和資金收入，提高了其市場占有率。

當前階段，商業(yè)保險機構(gòu)在直接結(jié)算政策執(zhí)行中參與程度有限，政策關聯(lián)程度較低。然而，商業(yè)保險機構(gòu)擁有充足的資金和經(jīng)辦能力，可以參與異地就醫(yī)資金結(jié)算和經(jīng)辦服務，直接結(jié)算政策的實施有利于其拓寬市場和業(yè)務。當然，商業(yè)保險公司在參與過程中，也面臨回款風險。特別是2018年下半年，受地方醫(yī)保管理部門機構(gòu)改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的影響，部分地區(qū)商業(yè)保險公司出現(xiàn)資金回款滯后、協(xié)調(diào)不暢等問題。

總體來說，信息技術(shù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)等相關企業(yè)擁有信息技術(shù)、資金和經(jīng)辦能力，政策執(zhí)行意愿較強。但是，它們的主要角色是政策參與者，政策影響力相對于決策者、政策執(zhí)行者、服務提供者以及政策對象來說比較有限。

綜上，直接結(jié)算政策執(zhí)行中各利益相關者三個指標的分析結(jié)果如表1所示。

表1 直接結(jié)算政策執(zhí)行中利益相關者關鍵指標分析

三、直接結(jié)算政策執(zhí)行中利益相關者行為矩陣分析

在具體分析主要利益相關者政策關聯(lián)程度、政策影響力、政策執(zhí)行意愿的基礎上，本文利用矩陣分析考察各利益相關者的態(tài)度立場與作用效果。

(一)政策關聯(lián)程度與政策執(zhí)行意愿矩陣分析

各利益相關者對直接結(jié)算政策的態(tài)度和立場，主要受政策關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿的影響。如表2所示，政策關聯(lián)程度高且政策執(zhí)行意愿強，說明直接結(jié)算政策的實施符合此類利益相關者主要的利益訴求，因而這一群體是政策的主要支持者，例如各級醫(yī)保管理部門和參保人。利益相關者的政策關聯(lián)程度高、政策執(zhí)行意愿弱，說明政策的實施與該群體密切相關，但是不符合其利益訴求，因而這一群體可能會對政策持抵觸態(tài)度，例如就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)。利益相關者的政策關聯(lián)程度和執(zhí)行意愿都居中，說明這一群體對政策實施持中立態(tài)度，例如參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由此在政策過程中應盡量使其滿意，或者保障其利益不受損失。利益相關者的政策關聯(lián)程度不高、執(zhí)行意愿較強，說明這一群體(例如商業(yè)保險公司、信息技術(shù)公司)在參與政策實施過程中受益，是政策的支持者，但是參與程度有限，因此，可以爭取來自該群體的支持，使其成為政策執(zhí)行的推動力量。

表2 政策關聯(lián)程度與政策執(zhí)行意愿矩陣分析

(二)政策影響力與政策執(zhí)行意愿矩陣分析

各利益相關者在直接結(jié)算政策執(zhí)行中發(fā)揮的作用，主要受其政策執(zhí)行意愿和政策影響力的影響。如表3所示，各級醫(yī)保管理部門的政策影響力和政策執(zhí)行意愿均較強，是直接結(jié)算政策的主要推動者。參保地經(jīng)辦機構(gòu)的政策影響力和政策執(zhí)行意愿居中，說明直接結(jié)算政策與其利益不完全一致，需要在實施過程中通過采取一定的措施避免其利益受損，例如，通過制定合理補償政策和加強就醫(yī)地醫(yī)療費用監(jiān)管增強其政策執(zhí)行意愿，否則，其可能通過限制異地轉(zhuǎn)診、增加備案難度等方式阻礙政策執(zhí)行。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)可能在政策執(zhí)行中利益受損，因而政策執(zhí)行意愿較低；并且，二者具有一定的政策影響力，因而最有可能成為直接結(jié)算政策執(zhí)行的阻礙力量。參保人、信息技術(shù)公司、商業(yè)保險機構(gòu)作為利大于弊的受益者，政策執(zhí)行意愿較強，但是，政策影響力有限，處于相對弱勢的地位，對政策實施的推動作用也有限。參保人雖然是政策直接受益者，但是由于有結(jié)報方式的自由選擇，該群體也可能對政策執(zhí)行形成阻礙。商業(yè)保險機構(gòu)由于擁有充足的資金和較高的經(jīng)辦水平，有可能在政策執(zhí)行中起到推動作用。

表3 政策影響力與政策執(zhí)行意愿矩陣分析

結(jié)合上述分析本文發(fā)現(xiàn)：直接結(jié)算政策執(zhí)行的主要推動者和支持者是各級醫(yī)保管理部門和參保人；商業(yè)保險機構(gòu)由于擁有充足的資金和較高的經(jīng)辦水平，有可能在政策執(zhí)行中起到推動作用；就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)如遇到工作量或風險增加等問題，可能采取政策回避、抗拒或執(zhí)行偏離等抵觸行動，對直接結(jié)算政策執(zhí)行形成較大的阻力；參保地經(jīng)辦機構(gòu)在政策執(zhí)行中持中立態(tài)度，在保障基金安全的前提下，能夠發(fā)揮推動作用，否則可能出現(xiàn)執(zhí)行偏離，從而對直接結(jié)算政策執(zhí)行起到一定的阻礙作用；參保人是政策的直接受益者和支持者，但基于不同結(jié)算方式待遇差的考慮，也會一定程度上阻礙直接結(jié)算政策的執(zhí)行。

四、推進直接結(jié)算政策執(zhí)行的政策建議

根據(jù)對直接結(jié)算政策利益相關者行為的分析，本文提出以下政策建議，以期建立直接結(jié)算政策執(zhí)行的激勵約束和利益平衡機制，從而推動政策目標的充分實現(xiàn)。

(一)合理布局異地定點醫(yī)療機構(gòu)

直接結(jié)算政策要求將就醫(yī)地所有定點醫(yī)療機構(gòu)納入異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。然而，根據(jù)前文分析，“廣覆蓋”原則下遴選的醫(yī)療機構(gòu)、特別是低級別醫(yī)療機構(gòu)，往往成為政策執(zhí)行的主要阻力力量。事實上，異地定點醫(yī)療機構(gòu)的遴選不應該也不需要按照“廣覆蓋”的原則進行。應在規(guī)范轉(zhuǎn)診措施的情況下，合理布局異地定點醫(yī)療機構(gòu)，達到營造相對有序就醫(yī)環(huán)境的目的。

1.由參保地經(jīng)辦機構(gòu)指定異地定點醫(yī)療機構(gòu)

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)遵循“廣覆蓋”原則選擇異地定點醫(yī)療機構(gòu)，但由于其對外地患者的就醫(yī)需求了解有限，最后可能出現(xiàn)被納入的醫(yī)療機構(gòu)為開展直接結(jié)算服務投入大量資源，最后異地患者卻非常少的低效率現(xiàn)象，特別是在外地患者較少的基層醫(yī)療機構(gòu)，這種情況更易出現(xiàn)。

為了規(guī)范轉(zhuǎn)診流程及提高異地就醫(yī)直接結(jié)算工作效率，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應承擔起遴選異地定點醫(yī)療機構(gòu)的責任：一般情況下為符合轉(zhuǎn)診條件的省內(nèi)參保人指定轉(zhuǎn)診的省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)，并將醫(yī)療機構(gòu)名單上報給省級異地就醫(yī)管理中心，再由省級管理中心統(tǒng)一部署省內(nèi)異地就醫(yī)工作；由省級管理中心選擇外省定點醫(yī)療機構(gòu)，并上報給國家異地就醫(yī)管理中心，由國家管理中心統(tǒng)一部署跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在接到外地經(jīng)辦機構(gòu)選擇的醫(yī)療機構(gòu)名單后，開始有針對性地部署信息系統(tǒng)和業(yè)務流程改造、直接結(jié)算等工作。如此一來可以提高異地就醫(yī)直接結(jié)算的工作效率，避免資源浪費，減少政策執(zhí)行的阻力。

2.異地定點醫(yī)療機構(gòu)應以治療疑難雜癥的三級醫(yī)院為主

參保人在罹患疾病時必須先在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)診療，如果診療需求不能得到滿足，其方可轉(zhuǎn)診。因此，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應該將高于統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、以治療疑難雜癥為主的三級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院作為參保人的異地定點醫(yī)療機構(gòu)。這些醫(yī)院往往人力資源充足、收入較高，異地就醫(yī)政策的實施阻力較小、實施效率較高。

3.按照逐級轉(zhuǎn)診的原則遴選異地定點醫(yī)療機構(gòu)

由于我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布往往按照行政區(qū)劃層級向上集中，參保地經(jīng)辦機構(gòu)為參保人遴選異地定點醫(yī)療機構(gòu)時，需要遵循逐級轉(zhuǎn)診的原則(1)這里的“級”指按照行政區(qū)劃區(qū)分的異地定點醫(yī)療機構(gòu)級別。。具體來說，在大部分地區(qū)基本醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌的情況下，將異地定點醫(yī)療機構(gòu)分為省級和國家級兩個級別。參?；颊呤紫绒D(zhuǎn)診到省級定點醫(yī)療機構(gòu)診治，當省級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療條件不能滿足需求時，方可轉(zhuǎn)診到國家級定點醫(yī)療機構(gòu)。國家級異地定點醫(yī)療機構(gòu)的遴選應遵循“就近”原則，例如可在在北京、上海、廣州、武漢、長沙、成都、西安、長春等具有頂級醫(yī)療資源的城市中為患者選擇最近的國家級定點醫(yī)療機構(gòu)，從而營造相對有序的就醫(yī)環(huán)境。

(二)建立有效的監(jiān)管機制

當前異地就醫(yī)政策要求以屬地管理為主，原則上就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責結(jié)報管理和服務工作，參保地經(jīng)辦機構(gòu)負責協(xié)調(diào)和配合[16]。然而，由于政策執(zhí)行中缺少對利益相關者的約束和激勵機制，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管責任難以得到落實。因此，在異地就醫(yī)管理上，首先需要落實屬地監(jiān)管責任，建立有效的屬地監(jiān)管機制。

1.明確屬地監(jiān)管責任和合法性

盡管實施屬地監(jiān)管有利于整體公平和效率，但是也增加了就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)的任務和工作量，特別在外地患者較多的地區(qū)，實施屬地監(jiān)管存在著一定阻力。同時，就醫(yī)地醫(yī)療保險并非支付方，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管權(quán)限設置沒有行政和法律依據(jù)。因此，建議國家級行政主管部門通過行政手段和協(xié)議管理明確屬地的監(jiān)管責任。在具體程序上，通過正式文件形式，將屬地監(jiān)管職責納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)職責權(quán)限和工作考核范圍；協(xié)調(diào)參保省份異地就醫(yī)管理部門代表轄區(qū)內(nèi)的統(tǒng)籌地區(qū)管理經(jīng)辦部門，與就醫(yī)省份異地就醫(yī)管理部門簽訂委托監(jiān)管協(xié)議，明確相關責任和義務。

2.增強屬地監(jiān)管動力

經(jīng)辦機構(gòu)同時承擔多項職能和任務，僅靠行政手段和協(xié)議管理不足以引導其主動、高質(zhì)量地落實屬地監(jiān)管責任，因此仍然需要完善約束機制。建議在異地就醫(yī)直接結(jié)算中改變傳統(tǒng)的按項目付費的制度，通過支付方式改革，提高基金使用效率和保障水平，增強就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)參與監(jiān)管的動力。具體來說，參保地經(jīng)辦機構(gòu)不直接向異地醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)?；?，而是通過總額預算管理、按病種付費等方式，向就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)支付參保地患者在就醫(yī)地的醫(yī)療費用，超額部分的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)承擔或者由雙方共擔。如此一來，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)參與異地就醫(yī)監(jiān)管也更有動力。

3.提高屬地監(jiān)管能力

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)長期處于人員配備和經(jīng)費保障不足的狀態(tài)是其難以履行異地就醫(yī)監(jiān)管職責的客觀原因。因而在將異地就醫(yī)監(jiān)管責任納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)職責的同時，必須為其提供人員和經(jīng)費保障，以提高其屬地監(jiān)管能力。

第一，設置屬地監(jiān)管服務費。根據(jù)異地就醫(yī)人次數(shù)核定屬地監(jiān)管服務費用，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)向就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)支付。屬地監(jiān)管服務費來源于參保地經(jīng)辦機構(gòu)管理經(jīng)費，在政策允許的情況下，也可以由參保地醫(yī)?；鹆兄?。該項服務費用于支付就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)中從事異地就醫(yī)審核和監(jiān)管的在職人員、聘用人員的勞務費或工資。這種方式類似于購買服務。既往研究曾提出向商業(yè)保險公司購買異地就醫(yī)經(jīng)辦服務的思路，并設計了具體的實施途徑，以解決異地就醫(yī)經(jīng)辦服務供給不足的問題[17]。

第二，通過醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)提高監(jiān)管能力。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在提供跨省就醫(yī)直接結(jié)算服務過程中部署智能監(jiān)管系統(tǒng)，能夠在很大程度上減少人工監(jiān)管的工作量，降低監(jiān)管成本，提高服務效率。當前階段，智能監(jiān)管系統(tǒng)已經(jīng)實現(xiàn)了對醫(yī)療費用相關指標的監(jiān)控。今后可進一步利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)監(jiān)管醫(yī)務人員診療方式的準確性，從而科學、合理、便捷地實現(xiàn)控制醫(yī)療費用和提升服務質(zhì)量的雙重目標。