張 洪, 鄭亞峰, 陳繼明, 蔣云芬

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 婦科, 江蘇 常州, 213000)

加速康復(fù)外科(ERAS)理念于1997年由丹麥麻醉科醫(yī)生KEHLET H[1]提出，即以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減輕手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷為目的，在外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)等各方面給予患者支持，從而達(dá)到減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激的效果。目前，ERAS理念已被廣泛應(yīng)用于外科臨床護(hù)理中，其通過合理制定術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理方法，可使患者術(shù)后康復(fù)效果大大提升[2]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床中。NELSON G等[3]提出的婦科或腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期ERAS建議，為婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床護(hù)理提供了指導(dǎo)意見。本研究觀察了以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的ERAS理念在腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年4—10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院婦科接受腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)治療的90例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲者; ②無高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退等基礎(chǔ)疾病者; ③ 術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥90 g/L者; ④ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥18.5 kg/m2者; ⑤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)評分<3分者; ⑥ 無精神類疾病，認(rèn)知功能正常者; ⑦ 符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證者; ⑧ 非惡性腫瘤患者。90例患者麻醉方式均為全身麻醉，其中單純腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)16例，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)合并盆腔粘連松解術(shù)38例，單孔腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)11例，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)合并宮腔鏡手術(shù)25例。按住院號(hào)單雙數(shù)將患者分為2組，單數(shù)者納入對照組，雙數(shù)者納入ERAS組，每組45例。剔除因卵巢囊急性扭轉(zhuǎn)由計(jì)劃腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)開腹者1例，因自身原因暫停手術(shù)而自行出院者2例，凝血功能異常1例，最終ERAS組納入42例，對照組納入44例。2組患者一般資料、術(shù)中出血量及術(shù)后Hb降低值、D-二聚體(D-D)增加值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料及相關(guān)指標(biāo)比較

1.2 方法

1.2.1 ERAS組: ① 術(shù)前護(hù)理。依據(jù)《加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理專家共識(shí)》[4]中的術(shù)前要求，護(hù)士借助宣傳資料、科內(nèi)自制視頻等對患者進(jìn)行一對一宣教，主管醫(yī)生進(jìn)行口頭宣教，患者均簽署知情同意書。指導(dǎo)患者用肥皂洗澡，腹部不剃毛，用石蠟油清潔臍孔，保持臍孔皮膚完整。腸道準(zhǔn)備方面，不灌腸，對于評估為盆腔重度粘連的患者給予口服緩瀉藥，術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h禁飲，對于評估為無胃腸道動(dòng)力障礙和非糖尿病的患者，術(shù)前10 h給予12.5%碳水化合物飲品(清流素)800 mL, 術(shù)前3 h飲用300 mL清流素，滿足患者對水和能量的需求，減輕其口渴、焦慮、饑餓等應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)改善機(jī)體代謝狀態(tài)，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[5]。術(shù)前不常規(guī)給予患者地西泮，以免延遲術(shù)后蘇醒及活動(dòng)[6]。對于Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果為中危、高危的患者，協(xié)助其穿著合適尺寸的彈力襪。② 術(shù)中護(hù)理。采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉方式。除常規(guī)護(hù)理外，術(shù)中監(jiān)測體溫，保持核心體溫高于36.0 ℃。補(bǔ)液首選平衡液，一般給予補(bǔ)液總量在500～1 000 mL。③ 術(shù)后護(hù)理。評估患者疼痛評分(面部表情評分)，術(shù)后給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥物。觀察患者惡心、嘔吐癥狀，惡心、嘔吐1次者給予內(nèi)關(guān)、合谷等穴位點(diǎn)按[7], 癥狀不緩解者(包括嘔吐2次者)給予甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，癥狀持續(xù)不緩解者(包括嘔吐≥3次者)給予5-羥色胺3(5-HT3)受體抑制劑; 惡心、嘔吐極度嚴(yán)重者或使用5-HT3受體抑制劑亦不能緩解者，報(bào)告醫(yī)生后給予氯丙嗪聯(lián)合給藥。視術(shù)中情況，非必要者不常規(guī)留置腹腔引流管。尿管留置6 h后，經(jīng)充分評估后盡早拔出，原則上拔除時(shí)間為術(shù)后24 h內(nèi)?；颊叻祷夭》亢鬅o需去枕，取平臥位，立即予以雙下肢被動(dòng)按摩, 2 h后協(xié)助患者翻身, 6 h后取舒適自由臥位, 24 h內(nèi)指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)。無惡心、嘔吐者術(shù)后2 h進(jìn)水，術(shù)后4 h進(jìn)流質(zhì)飲食(除糖、奶、蛋白質(zhì))?；颊吒亻T排氣后，逐漸過渡到普食。出院后48 h對患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括出院后指導(dǎo)，關(guān)注有無傷口感染和二便情況、陰道出血情況，個(gè)性化生活指導(dǎo)(包括性生活)，復(fù)查和治療提醒等。

1.2.2 對照組: ① 術(shù)前護(hù)理?；颊哂谛g(shù)前1 d備皮，范圍為陰部、恥骨聯(lián)合上至劍突下，徹底清潔臍孔，術(shù)前晚進(jìn)流食，當(dāng)晚22:00至術(shù)晨禁食、禁飲，術(shù)前常規(guī)灌腸，術(shù)前教會(huì)患者正確的咳嗽、咳痰方法，患者術(shù)前晚口服艾司唑侖(舒樂安定)，保證睡眠充分。② 術(shù)中護(hù)理?；颊呔捎脷夤懿骞苋砺樽恚g(shù)中做好生命體征監(jiān)測，保持合適體位，確保輸液通暢，補(bǔ)液量1 000～2 000 mL。③ 術(shù)后護(hù)理?；颊甙踩祷夭》亢?，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，持續(xù)低流量吸氧，氧流量為2～3 L/min, 6 h后改半臥位。保持患者腹腔引流管和導(dǎo)尿管通暢，一般于術(shù)后24 h拔除，拔管后鼓勵(lì)患者多飲水，早期下床活動(dòng)?；颊咝g(shù)后6 h可進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐，禁食奶、糖、豆制品類食物，防止術(shù)后腸脹氣。術(shù)后1周進(jìn)行電話回訪，詢問患者有無不適，并給予活動(dòng)、飲食、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)及隨訪指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后尿管拔除時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(肛門排氣時(shí)間)、住院時(shí)間和并發(fā)癥(惡心、嘔吐和腹脹、肩膀酸痛)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

ERAS組尿管拔除時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者惡心、嘔吐和腹脹、肩膀酸痛的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

卵巢囊腫是臨床常見的一種婦科良性腫瘤，手術(shù)是治療卵巢囊腫的有效手段。相關(guān)研究[8]指出，腹腔鏡卵巢囊腫剔除是卵巢囊腫的首選治療方式。術(shù)式的選擇是影響術(shù)后能否快速康復(fù)的重要因素，婦科腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，無疑是婦科手術(shù)患者快速康復(fù)的首選術(shù)式[9]。

本研究結(jié)果顯示, ERAS組術(shù)后尿管拔除時(shí)間、肛門排氣時(shí)間和初次下床活動(dòng)時(shí)間均早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，術(shù)后ERAS組提供了更個(gè)性的護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，給予被動(dòng)按摩，降低了患者下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者可發(fā)揮主動(dòng)性而漸進(jìn)性地進(jìn)行床上床下活動(dòng)[10]。此外, ERAS組患者術(shù)前禁食時(shí)間短，術(shù)前3 h仍給予患者碳水化合物(清流素)，可使患者胃腸道仍保持蠕動(dòng)狀態(tài)[11]。ERAS組患者術(shù)后回到病房6 h后拔除尿管，不但可緩解尿管帶來的不適感，還可促使患者及時(shí)下床活動(dòng)，增加下床活動(dòng)頻次，有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成，有利于胃腸活動(dòng)，從而縮短肛門排氣時(shí)間[12]。

本研究結(jié)果還顯示, ERAS組與對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，本研究中腹腔鏡卵巢囊腫剝離合并盆腔粘連松解術(shù)患者共38例，術(shù)中盆腔松解使得腸道牽拉過多時(shí)間過久，導(dǎo)致CO2殘留致患者發(fā)生肩膀酸痛及腹脹[13]。本研究并未具體劃分術(shù)中情況，故結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚?；颊咝g(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡大、暈動(dòng)癥、繼往好發(fā)惡心嘔吐、腹腔鏡術(shù)式、麻醉時(shí)間過長、使用阿片類藥物、肥胖等[14]。本研究患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高，可能與本研究患者術(shù)前未使用止吐藥物有關(guān)，今后還需加大ERAS路徑管理措施的執(zhí)行力度，使患者獲益更多[15]。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期接受ERAS理念護(hù)理干預(yù)安全有效，可減少補(bǔ)液量，縮短術(shù)后排氣時(shí)間，有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)，提高患者舒適度和滿意度。