陸 娟, 王 蓉, 李育平, 郭曉娟, 史 甜, 董 倫

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225000)

2016年發(fā)布的《成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實踐指南》建議對需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)用營養(yǎng)泵進行鼻飼喂養(yǎng)，鼻飼用注射器一般用于確定胃管是否在位、回抽胃液判斷是否存在胃潴留、注入藥物、持續(xù)鼻飼或間歇分次鼻飼前后采用溫水脈沖式?jīng)_管等[1]。然而，目前臨床多采用一次性注射器(50 mL)進行鼻飼。注射器使用后多采用溫水沖洗，放置于一次性包裝袋中或者治療碗中，這種傳統(tǒng)放置方式易導(dǎo)致鼻飼注射器掉落，部分部件會暴露于外界環(huán)境中或直接接觸其他物品，導(dǎo)致細菌、真菌的繁殖和滋生。污染的鼻飼用注射器接鼻飼管末端開口進行注藥或沖管會引起一系列胃腸道不良事件。本院急危重癥監(jiān)護區(qū)自行設(shè)計制作了鼻飼用具固定架，并成功申請實用新型專利，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3—10月本院急重癥監(jiān)護區(qū)收治的238例重癥腦卒中患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組119例。納入標準: 符合重癥腦卒中的診斷標準，經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)或CT檢查證實有腦出血或腦梗死病灶者[2]; 符合腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征，入院48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)者; 住院時間超過5 d者[3]。排除標準: 合并重要臟器功能衰竭者; 入院時有肺炎或其他感染性疾病者; 入院時有消化道癥狀者; 中途退出實驗者。本研究入組患者均簽署知情同意書，經(jīng)揚州大學臨床醫(yī)學院倫理委員會審核通過(倫理號J-2020099)。

1.2 方法

1.2.1 鼻飼用注射器管理: 2組管理鼻飼用注射器基礎(chǔ)方式一致，包括在注射器上標注開啟日期、時間、住院號及患者姓名，外貼“非靜脈用藥”標識，操作前后均用溫水沖洗注射器，鼻飼用注射器常規(guī)72 h更換1次。

1.2.2 新型鼻飼用具固定架的設(shè)計: 新型鼻飼用具固定架包括底板、底板下表面連接的吸盤、底板上表面連接的導(dǎo)絲盒、底板一端通過鉸接固定件連接支撐板、支撐板上表面通過支架連接乳頭固定帽、支撐板上表面連接推桿支撐槽。導(dǎo)絲放在導(dǎo)絲盒內(nèi)，注射器的乳頭擱在乳頭固定帽內(nèi)，主要結(jié)構(gòu)見圖1。

1.2.3 對照組: 采用傳統(tǒng)鼻飼用注射器放置法，即采用后注射器置于一次性治療碗或原有一次性包裝袋中。

1.2.4 觀察組: 采用新型鼻飼用具固定架放置鼻飼用注射器。使用后先清潔鼻飼用注射器，推動注射器推桿使活塞推至刻度0, 將注射器乳頭置于乳頭固定帽后將推桿的法蘭邊卡在推桿支撐槽內(nèi)。乳頭固定帽為一次性用品，每日更換，若有污染或損壞應(yīng)及時更換。鼻飼管插入后抽出的導(dǎo)絲消毒后可放于導(dǎo)絲盒中備用。鼻飼用注射器在支撐板上斜向擺放，保證注射器衛(wèi)生、干燥。新型鼻飼用具固定架應(yīng)用示意圖見圖2。

1.3 評價指標

計算2組消化道癥狀的發(fā)生率并記錄大便紅細胞、白細胞及霉菌的檢出率。大便常規(guī)檢查: 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》采用鹽水涂片法進行顯微鏡檢查操作，鏡下觀察大便白細胞、紅細胞、寄生蟲、霉菌等分布情況。大便細菌培養(yǎng)是診斷細菌性消化道感染的主要方法，可從腸道大量細菌中檢測出引起腹瀉的病原菌[4]。收集腸內(nèi)營養(yǎng)72 h后的重癥腦卒中患者的大便進行細菌培養(yǎng)，若患者腸內(nèi)營養(yǎng)72 h后未排出大便，排除胃腸道病理因素后遵醫(yī)囑給予緩瀉劑鼻飼或予以灌腸, 238例患者均留取大便樣本。按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行病原菌分離鑒定，本研究中采用安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)的培養(yǎng)基進行大便細菌培養(yǎng)。大便細菌培養(yǎng)陽性是指大便中分離出金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、難辨梭菌、傷寒及其他沙門菌、痢疾志賀菌等細菌[5]。大便細菌培養(yǎng)陽性率=(大便細菌培養(yǎng)陽性患者例數(shù)∕腸內(nèi)營養(yǎng)72 h后完成大便細菌培養(yǎng)的重癥腦卒中患者例數(shù))×100%。計算鼻飼用注射器掉落患者比率、非計劃更換鼻飼用注射器患者比率。分別于開始采用注射器后 24、48、72 h隨機取觀察組和對照組各50例進行注射器內(nèi)壁、乳頭、推桿及活塞采樣，并按醫(yī)院感染管理要求送實驗室，采用法國生物梅里埃公司全自動細菌鑒定裝置在18～25 ℃環(huán)境下進行細菌培養(yǎng)鑒定。記錄護士鼻飼操作時間。按照鼻飼流程，從采用鼻飼用注射器開始到完成注射器終末處理所需的時間為護士鼻飼操作時間，以將注射器放置妥當作為觀察終點。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、性別、腦卒中類型、鼻飼管留置時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較 例

2.2 2組消化道癥狀、大便常規(guī)、大便培養(yǎng)陽性率比較

2組腸內(nèi)營養(yǎng)72 h后均進行大便常規(guī)檢查及大便培養(yǎng)。對照組46例伴消化道癥狀，包括腹瀉38例，腹脹5例，嘔吐3例; 觀察組28例伴消化道癥狀，包括腹瀉24例，腹脹2例，嘔吐2例。2組腹瀉發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 而2組腹脹和嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組大便常規(guī)檢出的紅細胞及白細胞患者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組21例大便培養(yǎng)陽性，分別檢出金黃色葡萄球菌14例、白色念珠菌3例、難辨梭菌2例、肺炎克雷伯桿菌2例; 觀察組10例大便培養(yǎng)陽性，分別檢出金黃色葡萄球菌7例、白色念珠菌2例、肺炎克雷伯桿菌1例。觀察組大便培養(yǎng)陽性患者占比與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組消化道癥狀、大便常規(guī)檢查、大便培養(yǎng)陽性率比較[n(%)]

2.3 2組鼻飼注射器掉落、非計劃更換鼻飼用注射器情況比較

觀察組鼻飼注射器掉落及非計劃更換鼻飼注射器患者比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組鼻飼注射器掉落及非計劃更換鼻飼注射器患者比率比較[n(%)]

2.4 2組鼻飼注射器污染情況比較

48、72 h后，對照組鼻飼注射器細菌檢出陽性率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 見表4。

表4 2組不同時點鼻飼注射器細菌培養(yǎng)情況比較[n(%)]

2.5 2組鼻飼注射器操作時間比較

同一護士執(zhí)行常規(guī)放置鼻飼用注射器操作時間為(2.85±0.53) min, 執(zhí)行放置于鼻飼用具固定架上的注射器操作時間為(2.81±0.58) min。觀察組護士鼻飼操作時間短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

重癥腦卒中患者往往需要采取鼻飼給予營養(yǎng)支持，目前關(guān)于放置鼻飼用注射器的方法、更換鼻飼用注射器的頻率的規(guī)范文獻有限。本研究采用新型鼻飼用具固定架能夠減少注射器細菌滋生，降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腹瀉的發(fā)生率，提高護士工作效率。

采用注射器48、72 h后，對照組鼻飼注射器細菌檢出陽性率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01), 主要原因為一方面重癥腦卒中患者每日多次采用注射器回抽胃液、注水、注藥增高了注射器污染的概率。另一方面，注射器置于治療碗或一次性包裝袋中，可能接觸殘留物或液體，為病原菌的繁殖和生長提供有利條件。觀察組將注射器活塞推至0刻度，將推桿的法蘭邊卡在推桿支撐槽，再將注射器乳頭置于乳頭固定帽中，這樣能夠保證注射器內(nèi)部處于相對密閉的空間，減少外界細菌的進入。

新型鼻飼用具固定架放置鼻飼用注射器可降低腸內(nèi)營養(yǎng)患者腸道感染的概率，提高鼻飼的安全性。腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的并發(fā)癥，可能會中斷或者減慢腸內(nèi)營養(yǎng)進程，降低營養(yǎng)支持效率，或引起電解質(zhì)及酸堿失衡，嚴重時可導(dǎo)致多器官功能衰竭，威脅患者生命[6-7]。

觀察組腹瀉發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。臨床患者腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生腹瀉的原因很多。相關(guān)研究[3, 7]表明，入住重癥監(jiān)護病房時間長、注入營養(yǎng)制劑速度過快、劑量不規(guī)范以及鼻飼注入含鉀藥物均會增高腹瀉的發(fā)生風險。臨床僅依據(jù)大便細菌培養(yǎng)陽性情況無法判斷腸道是否發(fā)生細菌感染，需要結(jié)合患者臨床消化道癥狀和大便常規(guī)結(jié)果才能進行診斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組除腹瀉外其他消化道癥狀與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組大便常規(guī)紅細胞、白細胞、霉菌檢出率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組大便培養(yǎng)陽性患者比率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 表明實驗中大便細菌培養(yǎng)陽性和鼻飼注射器細菌培養(yǎng)陽性增高了腸內(nèi)營養(yǎng)患者腸道感染概率。因此，觀察組采用鼻飼用具固定架進行鼻飼的安全性更高。

本研究結(jié)果顯示, 2組護士鼻飼操作用時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 觀察組鼻飼注射器掉落及非計劃更換鼻飼注射器患者比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于新型鼻飼用具固定架放置鼻飼用注射器更為穩(wěn)固，注射器不易掉落，從而減少了非計劃更換注射器的次數(shù)，減少了額外工作量，提高了護士工作效率。

綜上所述，急危重癥監(jiān)護區(qū)護理團隊研制的新型鼻飼用具固定架有設(shè)計科學、結(jié)構(gòu)簡單、安全實用的特點，能夠儲放鼻飼用注射器及鼻飼管導(dǎo)絲，能夠減少患者腹瀉的發(fā)生和非計劃更換鼻飼用注射器的頻次，提高護士工作效率。