劉園園, 夏子強, 鄧先琴, 尚曉靜, 李偉平, 萬 蕓

(廣東省中醫(yī)院, 1. 影像科, 2. 病理科, 廣東 廣州, 510120)

乳腺纖維瘤病(BF)是一種具有局部侵襲潛能的乳腺良性腫瘤，病理特點是纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞的不斷克隆和增殖。根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織對乳房腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)[1], BF被定義為一種局部浸潤性病變，既可以發(fā)生在乳腺實質(zhì)內(nèi)，也可以發(fā)生在胸肌筋膜上，并可延伸至乳房，故將來源于乳腺實質(zhì)及胸壁的纖維瘤病均歸為BF[2]。BF與惡性病變的鑒別較為困難，采用臨床及影像學(xué)檢查易被誤診為癌，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及惡變的特點。本研究收集了46例經(jīng)病理證實的BF病例，其中15例同時進(jìn)行了乳腺X線及MR檢查，通過回顧性分析總結(jié)BF的好發(fā)部位、影像特征及誤診原因，以此提高對BF的認(rèn)識和診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省中醫(yī)院2013年1月—2021年1月46例經(jīng)病理證實的BF患者的影像、臨床及病理資料，其中15例同時進(jìn)行了乳腺X線及MR檢查; 2例患者體格檢查顯示局部皮膚凹陷、牽拉; 10例觸及腫塊或結(jié)節(jié)，均無乳頭溢液; 2例同側(cè)乳腺有乳腺纖維腺瘤切除手術(shù)史, 1例有漿細(xì)胞乳腺炎病史。

1.2 設(shè)備與方法

乳腺X線攝影: 采用意大利IMS公司生產(chǎn)GIOTTO全數(shù)字化乳腺X線攝影機，常規(guī)頭尾位(CC位)、內(nèi)外斜位(MLO位)攝片，部分病例加照內(nèi)、外側(cè)位或內(nèi)、外軸位。乳腺MR檢查: 采用德國西門子公司3.0T VERO超導(dǎo)磁共振掃描儀，乳腺專用相共振線圈?；颊呷「┡P位，頭先進(jìn)，雙乳自然下垂。平掃掃描序列: 橫斷位脂肪抑制快速自旋回波T2WI[重復(fù)時間(TR) 4 300.0 ms, 回波時間(TE) 61.0 ms, 層厚4.0 mm]、橫斷位自旋回波T1WI(TR 6.0 ms, TE 2.5 ms, 層厚1.5 mm)。彌散加權(quán)成像(DWI)采用單次激發(fā)平面回波成像, TR 5 500.0 ms, TE 95.0 ms, 層厚4.0 mm。b值取0、50、400、800 s/mm2。橫斷位動態(tài)增強掃描采用快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像抑脂T1WI序列, TR 6.3 ms, TE 1.7 ms, 層厚1.2 mm。采用高壓注射器由患者橈靜脈處團注釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 0.1 mmol/kg, 速率2 mL/s, 10～15 s內(nèi)注完，對比劑注射完畢后以同樣的速率注入15 mL生理鹽水，重復(fù)掃描5次，掃描同時進(jìn)行數(shù)字減影。對掃描完成后的圖像進(jìn)行后處理，包括繪制時間-信號強化曲線(TIC)、最大密度投影(MIP)及矢狀位重建等。

1.3 影像分析及處理

X線及MR檢查結(jié)果由1名資深專家及1名中級職稱醫(yī)生結(jié)合臨床資料共同完成。X線、MR診斷報告均參照美國放射學(xué)會最新提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS), 對圖像進(jìn)行詳細(xì)觀察及分類分析。

1.4 病理檢查

術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林溶液浸泡、固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋及蘇木精-伊紅染色法(HE)染色，并在光鏡下觀察。

2 結(jié) 果

2.1 影像檢查結(jié)果

本組15例患者同時完成了乳腺X線及MR檢查，平均年齡31.13歲，中位年齡31歲，共發(fā)現(xiàn)17個病灶，其中1例雙乳各1個病灶, 1例單乳2個病灶; 9例患者病灶位于乳腺腺體內(nèi), 5例(共7個病灶)靠近胸壁, 1例患者病灶位于乳頭-乳暈復(fù)合體。X線圖像顯示合并結(jié)構(gòu)扭曲10例，邊緣毛刺樣改變8例，均未見鈣化。MR增強掃描顯示15個病灶表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊, 14個病灶邊緣不規(guī)則, 8個病灶可見毛刺樣強化, 5個病灶可見“筋膜尾征”。病灶在T1WI上呈等或稍低信號，在 T2WI上呈高或混雜信號, DWI上呈稍高或高信號，平均表觀彌散系數(shù)(ADC)值均>1.25×10-3mm2/s; 增強后病灶內(nèi)部強化不均勻, TIC均為上升型和平臺型，見圖1。臨床表現(xiàn)及影像特征見表1。

表1 15例BF患者的臨床表現(xiàn)及X線、MR影像特點

2.2 病理檢查結(jié)果

鏡下見梭形細(xì)胞和膠原纖維呈束狀排列，各個病灶或同一病灶不同部位梭形細(xì)胞與間質(zhì)膠原比例不等，伴有程度不等的玻璃樣變性或黏液樣變。梭形細(xì)胞異型性不明顯，核分裂象少見。腫瘤呈浸潤性生長，呈指狀突入乳腺小葉組織中，周圍可見少量淋巴細(xì)胞浸潤。

3 討 論

BF是一種具有局部侵襲潛能的良性腫瘤，臨床多見于女性，男性罕見[3]。研究[4]報道BF發(fā)病年齡13～80歲，平均年齡46歲，中位年齡40歲。國外文獻(xiàn)[5]報道此病中位年齡為42歲。本組病例共15例，平均年齡31.13歲，中位年齡31歲，與宗晴晴等[2]報道的平均年齡31歲一致，與劉海清等[6]報道的平均年齡33.75歲及朱曉娟等[7]報道的平均年齡33.5歲接近，提示BF在中國青年生育期婦女中多見。

BOLAND M R等[5]報道該病的影像學(xué)特征是結(jié)構(gòu)扭曲，其中紋理變化、腫塊及結(jié)構(gòu)扭曲均較為常見。本研究患者共17個病灶, X線多表現(xiàn)為病灶邊緣不光滑，伴結(jié)構(gòu)扭曲，部分病灶可見長短不一的毛刺，均無鈣化。本研究15例患者中合并結(jié)構(gòu)扭曲10例，合并毛刺8例，均未見鈣化，與文獻(xiàn)報道一致。對于位于腺體后方胸壁處的病灶而言，常規(guī)X線攝片往往難以完全顯示，需加照側(cè)位或切線位片，且病灶與胸大肌分界不清，可見毛刺狀影，易誤診為惡性。位于皮下淺筋膜層的病灶多可見對應(yīng)皮膚凹陷、牽拉，但無惡性腫瘤的“橘皮征”改變。若病灶累及胸大肌且出現(xiàn)以上皮膚改變，提示診斷醫(yī)師需要考慮BF的可能[8]。

纖維瘤病由梭形纖維母細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞及其產(chǎn)生的膠原纖維組成，不同病灶中成分比例不同，可見膠原纖維黏液樣變或玻璃樣變，故不同病灶MR信號不一致, T2加權(quán)序列信號多不均。T2加權(quán)像上的高信號區(qū)與黏液樣變有關(guān)，低信號區(qū)與腫瘤內(nèi)致密的膠原組織及玻璃樣變相關(guān)。動態(tài)增強掃描病灶呈漸進(jìn)性、中度至明顯的不均質(zhì)強化，是本病的MR影像特征[9]。本研究15例患者中的16個可測量病灶均呈中度或明顯強化, TIC呈流入型或平臺型。研究[10]報道BF的TIC可呈流入型、平臺型、流出型。KIM M J J等[11]提出病變的血流動力學(xué)模式可能反映了組織學(xué)侵襲程度，平臺型或流出型曲線的病變侵襲程度可能高于上升型曲線。

BF的磁共振DWI表現(xiàn)及ADC 值少有報道。本研究15例患者DWI均呈稍高或高信號，無彌散受限，為本組病例的特征。研究[12-13]報道的判斷乳腺良惡性病變的ADC 閾值結(jié)果并不相同，其范圍為(1.05～1.60)×10-3mm2/s。本組病例使用Siemens公司3.0T VERO高場磁共振掃描儀, ADC值>1.25×10-3mm2/s的病變傾向于良性。本組15例患者的16個可測量病灶A(yù)DC值為(1.26～1.49)×10-3mm2/s, 提示均為良性病變。病灶位于腺體內(nèi)或來源于乳腺懸韌帶時，多呈邊緣光滑腫塊樣強化; 病灶來源于乳腺筋膜層、胸大肌筋膜或肌腱膜時，可見毛刺樣強化，當(dāng)病灶沿肌筋膜或腱膜浸潤生長時, MR增強掃描可見沿筋膜平面延伸的特征性線狀尾，即“筋膜尾征”，這也是MR增強掃描的特征之一。

BF具有良、惡性影像特征，需與以下病變鑒別: ① 乳腺纖維瘤，多見于生育期女性，病灶邊緣清晰光滑，往往多發(fā)伴有粗大鈣化，而BF無鈣化或罕見。② 乳腺癌，中老年女性多發(fā)，乳腺X線上可見惡性鈣化，有助于鑒別。動態(tài)增強浸潤性乳腺癌通常呈“速升速降”的廓清型強化(Ⅲ型曲線)，而BF呈漸進(jìn)性或持續(xù)強化，動態(tài)增強曲線呈Ⅰ型或Ⅱ型。③ 硬化性腺病，通常無癥狀或癥狀不明顯，部分可觸及結(jié)節(jié)或腫塊，乳腺X線上多見鈣化及結(jié)構(gòu)扭曲，而BF不伴鈣化或罕見。硬化性腺病MRI表現(xiàn)多樣，可呈不規(guī)則腫塊樣或非腫塊樣強化，TIC曲線多為上升型或平臺型[14]。若病灶呈不規(guī)則腫塊樣強化，邊緣呈毛刺樣延遲強化時，較難與BF鑒別。

綜上所述, BF是一種罕見的組織學(xué)良性腫瘤，具有局部侵襲性。乳腺X線影像表現(xiàn)無特異性，特別是位于腺體內(nèi)邊緣光滑的腫物，容易誤診; 若出現(xiàn)毛刺或結(jié)構(gòu)扭曲，易誤診為惡性或硬化性腺病等良性病變。MR檢查可作為很好的輔助檢查手段，漸進(jìn)性或持續(xù)性緩慢強化、彌散不受限、ADC值偏高均對病變的診斷有較大幫助。病灶累及筋膜層及局部皮膚出現(xiàn)牽拉、凹陷也是BF的特點，提示診斷醫(yī)生可考慮本病的可能。