金潔琪，光夢(mèng)凱，尹 君，李 菁，黃曉峰★

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院口腔科，北京 100050；2.中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

患者男性，69 歲，因右上頜后牙咬裂2d 來我科門診就診?；颊咴V1 周前有自發(fā)痛、冷熱刺激痛，既往史無特殊?？趦?nèi)檢查：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，牙石（+），菌斑（+），牙齦暗紅。主訴牙16 牙近中及腭側(cè)折裂，裂片松動(dòng)，16 牙叩（±），不松動(dòng)，冷測(cè)較正常牙疼痛明顯，牙齦稍紅腫，頰側(cè)黏膜未見竇道。16 牙外形符合常規(guī)上頜第一磨牙解剖形態(tài)，未見多余牙尖等異常結(jié)構(gòu)。其初診根尖片（圖1 ，見彩插一）可見16 牙根尖無明顯暗影，根周膜增寬，牙槽骨吸收至根中1/3。診斷：（1）：16 牙折斷；（2）：16 慢性牙髓炎；（3）：慢性牙周炎。治療計(jì)劃：（1）：16 牙拔除牙折片；（2）：16 牙一次性根充；（3）：牙周基礎(chǔ)治療；（4）：16 冠修復(fù)?？紤]患者16 牙為活髓慢性牙髓炎，無叩痛，根尖無明顯異常；且冠折后腭側(cè)及近中大部分牙體缺損，恐封藥易脫落、多次換藥增加根管內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，因此決定16 牙行一次性根充。

圖1 初診根尖片影像。

局麻下拔除牙折片，完善止血后，再次檢查16 牙，見其牙折斷端齊齦。金剛砂車針調(diào)合并磨除16 牙銳利斷端邊緣后，上橡皮障，使用凝膠封閉近中及腭側(cè)可能存在的滲漏。開髓，揭凈髓室頂，顯微鏡下探查發(fā)現(xiàn)16 牙有4 個(gè)根管，分別為：近頰根（mesiobu ccal，MB）、遠(yuǎn)頰根（disto baccal，DB）、近腭根（mesiopalatal root，MP）及遠(yuǎn)腭根（distopalatal root，DP）。仔細(xì)探查MB 與MP 連線，及MB 四周，未發(fā)現(xiàn)MB2。髓腔中注射次氯酸鈉，可見四個(gè)根管口均有氣泡冒出，證實(shí)為4 個(gè)根管（圖2，見彩插一）。根測(cè)儀測(cè)量工作長(zhǎng)度：MB：18mm，DB：18.5mm，MP：21mm，DP：21mm。手括至15 號(hào)K 銼通暢到達(dá)工作長(zhǎng)度后使用Pro-Taper 鎳鈦器械結(jié)合EDTA 預(yù)備到F2 號(hào)。預(yù)備完成后進(jìn)行超聲根管蕩洗，并用吸潮紙尖吸干根管。試尖時(shí)發(fā)現(xiàn)MP及DP 2 根在一方達(dá)到工作長(zhǎng)度時(shí)，另一方僅能達(dá)到工作長(zhǎng)度的一半。結(jié)合患者初診根尖片，腭根為單牙根，因此考慮腭根為2-1 型，在根尖處MP 及DP 2 根合二為一（圖3，見彩插一）。使用主尖蘸AH Plus 根充糊劑[1]后放入16 牙根管內(nèi)達(dá)到工作長(zhǎng)度，使用攜熱器去除上段牙膠（根尖保留3～5mm），垂直加壓，熱牙膠回填槍回填，直至根管口充滿密實(shí)的牙膠。隨后使用磷酸鋅封閉根管口，再次拍攝根尖片，可見16 牙根管充填密實(shí)，腭側(cè)雙根管為2-1 型，在根尖處合并（圖3，見彩插一）。隨后患者轉(zhuǎn)入修復(fù)科及牙周科就診，對(duì)16 牙進(jìn)行樁冠修復(fù)及全口牙周基礎(chǔ)治療。

圖2 髓腔根管圖。白色箭頭所指為頰側(cè)腭側(cè)一共四個(gè)根管，其中腭管為雙根管。

圖3 根管充填后影像，腭側(cè)為2-1型雙根管。

討論MB2 在第一、第二磨牙中發(fā)病率均較高，不同地區(qū)、不同人群的數(shù)據(jù)均有不同[2]。上海地區(qū)人群1523 顆上頜第一磨牙的CBCT 分析顯示67.8%有MB2，1.8%有近中第二根管（second distobuccal root，DB2），腭側(cè)第二根管存在率為0.7%[3]。臺(tái)灣地區(qū)人群503 顆上頜第一磨牙的錐形束CT（cone beam，CBCT）分析得出45.9%存在MB2，腭根多根管未報(bào)道[4]。因此在行上頜恒磨牙根管治療時(shí)應(yīng)考慮其變異情況，除致力尋找MB2 外，DB 及P 的雙根管也應(yīng)考量，盡量避免遺漏根管。除CBCT 外，顯微鏡的使用可以顯著提升臨床操作的精確性[5]。此外可通過注意多出的牙尖、改變開髓洞形、改變X 線投照角度來發(fā)現(xiàn)變異的根管形態(tài)，從而提高根管治療的成功率[6]。