穆春華，鄒金華

(連云港市第四人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002)

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和血液透析技術(shù)的進(jìn)步，維持性血液透析(MHD)患者的生存率得到了很大的提高，但是血液透析的患者病死率仍居高不下[1]。隨著透析次數(shù)的增加以及病情的進(jìn)展，尤其是老年MHD患者中，心血管疾病(CVD)仍然是其主要的死亡原因，透析患者CVD所致病死率大約為普通人群的30倍，所以終末期腎臟病(ESRD)最近被稱為“血管疾病狀態(tài)”[2]，ESRD患者在血液動力學(xué)負(fù)荷方面，如心臟壓力負(fù)荷、容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的高動力循環(huán)是引起心肌受損的重要因素[3-4]。本研究觀察延長透析時(shí)間對老年MHD患者左心室結(jié)構(gòu)、功能及心肌變化的影響，對臨床設(shè)置合適的透析時(shí)間、減少心血管疾病發(fā)生具有一定的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月—2019年12月收治的老年尿毒癥維持性血液透析患者57 例，采用雙盲隨機(jī)法分為延長透析組(29 例)和正常透析組(28 例)。兩組患者接受規(guī)律血液透析治療的時(shí)間均≥12 個(gè)月。兩組患者的年齡、性別及透析齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)律血液透析患者且年齡大于60 周歲，透析頻率每周3 次，透析間隔為1 d，并具備以下條件：近6 個(gè)月無活動性感染、外傷、手術(shù)等狀況；無嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜疾病、大面積心梗及胃腸道癥狀等；無肝臟疾病及肝功能受損、腦血管病變及精神障礙病史；原發(fā)病非糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)病史等；殘余尿均≤400 mL/d；血壓穩(wěn)定在正常值內(nèi)，且未服用影響心臟結(jié)構(gòu)的藥物；患者自愿參加本研究，入選前簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

近6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心腦血管意外者；血壓波動范圍大者；使用各類激素及抗腫瘤藥物者；嚴(yán)重感染者；患自身免疫性疾病者；出現(xiàn)惡性腫瘤及腎移植、預(yù)期壽命少于2年者[5]。

1.3 方法

1.3.1 透析相關(guān)參數(shù)

采用德國貝朗透析機(jī)，型號DIALOG+，采用1.3～1.5 m2尼普洛聚砜膜透析器，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min，常規(guī)碳酸氫鹽透析液，普通肝素常規(guī)肝素化、低分子肝素抗凝。常規(guī)透析組每次透析4 h，延長透析組則將透析時(shí)間延長至>6 h，所有患者每周透析3 次，每次超濾量為0.5～5.0 L。

1.3.2 儀器

超聲心動圖檢查使用德國西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4v1C探頭(頻率范圍1.5～3.5 MHz)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 超聲心動圖檢測指標(biāo)

左心室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)、左房收縮末期內(nèi)徑(LADS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室心肌重量指數(shù)(LVMI)、二尖瓣前向血流頻譜舒張?jiān)缙谧笫页溆逅俣?E)與心房收縮期左室充盈峰速度(A)比值(E/A)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、心率(HR)等；根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室心肌重量(LVM)：LVM(g)=1.04×[(LVEDD+IVS+LVPW)3-LVEDD3]-13.6[5]；LVMI(g/m2)=LVM/BSA(體表面積)[6]。

1.4.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)指標(biāo)

目前國內(nèi)超聲心動圖的心臟測量標(biāo)準(zhǔn)問題還沒有達(dá)成共識[7]。本研究中采用成人超聲心動圖正常值，并結(jié)合本院彩超室正常值標(biāo)準(zhǔn)：LADS為20～37 mm，LVEDD為35～50 mm，LVPW為 7～11 mm；IVS為5.5～11.5 mm，心輸出量(CO)為3.5～5.5 L/min，每搏量(SV)為60～130 mL；男性LVMI≥(130±5) g/m2，女性LVMI≥(126±4) g/m2診斷為左心室肥厚[7]；E/A

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 延長透析組透析前后左心室結(jié)構(gòu)及功能比較

延長透析6 個(gè)月后，LVPW，LADS，LVEDD減小，LVM減輕，IVS，LVMI，E/A，CO和SV均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 延長透析組入選時(shí)與延長透析時(shí)間后左心室結(jié)構(gòu)及功能的比較

2.2 兩組左心室結(jié)構(gòu)及功能比較

6 個(gè)月后，延長透析組LVPW，LADS，LVEDD較正常透析組減小，LVM減輕；IVS，LVMI，LVEF(%)，E/A，SV，CO和HR明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 6 個(gè)月后正常透析組與延長透析組心臟結(jié)構(gòu)及功能情況的比較

3 討 論

國外文獻(xiàn)近期發(fā)表的一項(xiàng)研究中[8]，學(xué)者們從不同的國家和地區(qū)醫(yī)院中選擇維持血液透析患者，按照相同的比例隨機(jī)分為正常透析組和延長透析組，隨訪1 年，評估兩組患者的生活質(zhì)量及臨床獲益。結(jié)果提示，延長透析組患者整體生活質(zhì)量沒有顯著改善，但是對改善高血壓和營養(yǎng)狀況、提高血鈣吸收、降低心血管并發(fā)癥等方面有著顯著成效，一定程度上降低了患者的病死率[9]。在FHN試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的前瞻性隨機(jī)研究中[10]指出，提高透析頻率、時(shí)間能有效控制左室容積、高血壓及高血磷的變化。

3.1 左心室大小改變及原因分析

在老年MHD患者中，CVD逐年增高，此類疾病仍然是老年MHD患者主要死亡原因，占老年MHD患者病死率的45%[11]。臨床上，高血壓在老年MHD患者中最常見(占80%～90%)，一般情況下，患者血壓即使在允許范圍內(nèi)，其病死率也與血壓數(shù)值相關(guān)，高血壓不僅可以增加老年MHD患者心臟后負(fù)荷，使其室壁肥厚更加明顯、心室擴(kuò)大，同時(shí)也影響心臟收縮功能，進(jìn)一步加速心力衰竭發(fā)生；貧血、動靜脈瘺的發(fā)生也可以導(dǎo)致外周循環(huán)壓力升高，加重心臟負(fù)擔(dān)；各類代謝性產(chǎn)物如兒茶酚胺、尿毒癥毒素及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等因素均能影響心肌功能，尤其是對左心室的影響，造成心肌嚴(yán)重?fù)p傷。而營養(yǎng)不良的發(fā)生、甲狀旁腺激素的升高會使原有心肌損傷進(jìn)一步加重，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)不可逆的改變。老年MHD患者常表現(xiàn)為心臟結(jié)構(gòu)損害，以左心室肥厚為多見，隨著病情發(fā)展，左心室肥厚會進(jìn)一步加重，心律失常、心力衰竭、猝死的概率明顯增加，由此可見，左心擴(kuò)大、心肌肥厚與老年MHD患者的病死率也呈正相關(guān)[1]。本研究發(fā)現(xiàn)，延長透析時(shí)間對老年MHD患者的左心室大小及結(jié)構(gòu)均有不同程度的改善，以左心室心肌及室間隔改善最為明顯，左心室后壁厚度、左房內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑也有顯著改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。綜合以上因素，延長透析時(shí)間可在一定程度上降低患者病死率。

3.2 左心室功能性改變及原因分析

心臟的功能性障礙是MHD患者最常見的心血管并發(fā)癥之一，許多MHD患者左心室舒張功能異常往往發(fā)生在左心室結(jié)構(gòu)改變之前[12]，而老年性MDH患者臨床表現(xiàn)更明顯。尿毒癥患者因水鈉長期潴留，心臟容量負(fù)荷過大，心臟擴(kuò)張，引起心肌功能損傷，部分心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死或者凋亡。研究表明[13]，在尿毒癥環(huán)境下，盡管患者沒有出現(xiàn)心肌缺血，一定程度上也會引起心肌細(xì)胞壞死，而老年MHD患者心肌對缺血性損傷更加敏感，一旦出現(xiàn)，可迅速引起心肌收縮功能下降以及泵功能損傷。尿毒癥心肌病的病理基礎(chǔ)為心肌間質(zhì)纖維化，在心肌細(xì)胞壞死的過程中，心肌間質(zhì)發(fā)生結(jié)構(gòu)重建，心肌間質(zhì)原有膠原增粗，新膠原的沉積導(dǎo)致膠原體積增加，破壞正常心肌間質(zhì)結(jié)構(gòu)，引起心肌間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致心室舒張期硬度增加，順應(yīng)性減退[14]。而左心室順應(yīng)性下降會使心房后負(fù)荷進(jìn)一步增加，導(dǎo)致左心房的壓力增高，首先表現(xiàn)為心房舒張功能減退，影響左心房收縮功能。機(jī)體為了維持正常的心輸出量，勢必加強(qiáng)心房收縮期代償能力，使心房收縮期形成的A峰進(jìn)一步增高，導(dǎo)致E/A比值降低、EF斜率減慢。左心房由于長期處于高壓力、高負(fù)荷的狀態(tài)下，進(jìn)一步導(dǎo)致左心房容積擴(kuò)張[15]。隨著病情進(jìn)展，左心室壓力進(jìn)一步增高，左房收縮期阻力也隨之升高，出現(xiàn)一系列左室舒張功能減退的臨床表現(xiàn)，如左房擴(kuò)大、左心室順應(yīng)性降低、每搏輸出量減少等；而老年MHD患者的高血壓、水鈉潴留、營養(yǎng)不良、生化指標(biāo)等因素會使心臟受累進(jìn)一步加重，導(dǎo)致心肌纖維化進(jìn)程加快、心臟擴(kuò)大、左心室肥厚、左室收縮和舒張功能下降，EF值降低[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，延長透析時(shí)間組的老年MHD患者心臟功能明顯得到改善，心率、每搏輸出量、心輸出量明顯增加，而左心室射血分?jǐn)?shù)、E/A比值顯著減小(P<0.05)。

綜上所述，盡管維持性血液透析是老年MHD患者的重要腎臟替代療法，但是老年性MHD患者心臟結(jié)構(gòu)及功能改變是由于各種內(nèi)因、外因共同作用下引起的，常規(guī)透析時(shí)間無法阻止心臟病變發(fā)生，不能降低心血管疾病發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，延長透析時(shí)間有許多優(yōu)點(diǎn)，是一種最接近生理性的透析方法，不僅能有效控制血壓、血鈣、血紅蛋白的水平，并可明顯改善老年MHD患者左心系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能。