馬東升，葉芳，徐玉秀，王萌，郭力

(1．駐馬店市中心醫(yī)院，河南 駐馬店 463000；2．北京市垂楊柳醫(yī)院，北京 100022)

巨幼細(xì)胞性貧血(MA)是由于血細(xì)胞脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所致的一種大細(xì)胞貧血，其特征是骨髓中紅細(xì)胞和髓細(xì)胞系出現(xiàn)“巨幼變”。葉酸和(或)維生素B12(VitB12)參與細(xì)胞核DNA的合成，一種或兩種的缺乏是MA的最常見病因[1]。所有的MA均表現(xiàn)出某些一般的臨床特征。由于貧血進(jìn)展緩慢，心肺系統(tǒng)和紅細(xì)胞可出現(xiàn)代償性改變[2]。在血細(xì)胞比容嚴(yán)重下降時(shí)才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀，表現(xiàn)為貧血、虛弱、心悸、發(fā)冷、頭暈和氣短。骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋放入血液循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為原位溶血，可伴有黃疸，其本質(zhì)是一種血管外溶血，常見于巨幼細(xì)胞貧血等。短期大量溶血將引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭、周圍循環(huán)衰竭或休克[3]。因此早期確診MA，并早期判斷MA患者是否發(fā)生溶血非常關(guān)鍵。本研究通過檢測MA患者血清乳酸脫氫酶(LDH)和間接膽紅素(IBIL)水平，分析血清LDH在MA伴原位溶血中的臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月—2018年10月在駐馬店市中心醫(yī)院血液內(nèi)科住院的112 例依據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷為巨幼細(xì)胞性貧血的患者[4]，其中88 例MA患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，其中IBIL增高的MA患者46 例(IBIL增高的MA組)、IBIL正常的MA患者42 例(IBIL正常的MA組)。IBIL增高的MA組中男20 例，女26 例，年齡(60.78±16.05) 歲。IBIL正常的MA組中男22 例，女20 例，年齡(62.52±14.99) 歲。另選取來本院體檢的健康者50 例(對照組)，其中男22 例，女28 例，年齡(58.88±12.73) 歲。三組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90 歲；均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、貧血四項(xiàng)、血常規(guī)及骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等明確診斷為MA患者；近半個(gè)月未補(bǔ)充造血原料(如葉酸、維生素B12)進(jìn)行治療，無輸血史。排除合并肝炎、心肌損傷、肝腎功能異常、嚴(yán)重活動(dòng)性感染、惡性腫瘤、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征等相關(guān)疾病[5-8]。

1.3 觀察指標(biāo)

用國際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的酶法測定MA患者血清LDH和IBIL水平。所有患者均采集清晨空腹靜脈血3 mL，注入促凝試管中，血液凝固收縮后，離心分離血清，比色法檢測IBIL水平。采用速率法檢測LDH水平。儀器為BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀，試劑為KHB科華生物L(fēng)DH試劑盒。其原理為輔酶Ⅰ氧化還原酶煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(氧化態(tài))(NAD+)可催化丙酮酸和乳酸之間的可逆反應(yīng)。LDH在NAD+的作用下還原為丙酮酸，NAD+獲得氫離子成為煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(還原態(tài))(NADH)，并使顯色劑顯色，用光密度計(jì)進(jìn)行檢測，計(jì)算LDH含量。離心靜脈血，使血細(xì)胞與血清分離，將血清與試劑結(jié)合，利用儀器查看總膽紅素、直接膽紅素和IBIL的濃度。LDH正常值為109～245 U/L；IBIL正常值0～14.2 μmol/L，若超出參考范圍上限則為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 血清LDH水平

血清LDH水平：IBIL正常的MA組為(497.15±220.94) U/L，IBIL增高的MA組為(1 103.44±527.15) U/L，對照組為(185.30±69.50) U/L。IBIL正常的MA組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。更要注意的是IBIL增高的MA組血清LDH水平明顯高于IBIL正常的MA組，且高于對照組5倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見圖1)。

*表示IBIL正常的MA組與對照組比較t=7.635，P<0.05；**表示IBIL增高的MA組與IBIL正常的MA組比較t=8.41，P<0.05

2.2 MA患者組血清LDH水平與紅細(xì)胞數(shù)量和貧血程度的相關(guān)性

MA組的血清LDH水平與白細(xì)胞和血小板相關(guān)系數(shù)(r)分析顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血清LDH的升高與紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量呈負(fù)相關(guān)性。

表1 MA患者組LDH與紅細(xì)胞數(shù)量和貧血程度的相關(guān)性分析

3 討 論

LDH是一種存在于很多組織或血細(xì)胞中的糖酵解酶，在正常人血液中含量很少，但在紅細(xì)胞中其含量較血清中高1 000倍。當(dāng)血細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞時(shí)，可將該酶釋放入血，導(dǎo)致其血清中水平增高[9]。MA是由于葉酸、維生素B12缺乏，使骨髓中幼稚細(xì)胞DNA合成障礙，形成巨幼樣變，從而縮短了幼紅細(xì)胞的生存期，因此增加了幼紅細(xì)胞的破壞，即原位溶血現(xiàn)象。MA患者出現(xiàn)黃疸、LDH增高主要與骨髓原位性溶血、紅細(xì)胞破壞增加有關(guān)，而非肝膽及心肌病變所致。研究[10]表明，血清LDH明顯升高，升高幅度與髓內(nèi)幼紅細(xì)胞更新速度加快及貧血的嚴(yán)重程度相關(guān)。在MA中出現(xiàn)髓內(nèi)及髓外溶血，紅細(xì)胞壽命因此縮短30%～50%[11]。本研究表明MA患者血清LDH水平增高，與黃振東等[12]研究一致。因此血清LDH是診斷MA患者是否發(fā)生原位溶血的指標(biāo)。一般情況下診斷溶血的常規(guī)指標(biāo)是IBIL，其主要來源于衰老的紅細(xì)胞[13]。如果紅細(xì)胞破壞過多，產(chǎn)生的IBIL過多，肝臟不能完全把它轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，即會(huì)發(fā)生溶血性黃疸[13]。因此通常情況下，在無肝臟及膽道系統(tǒng)等相關(guān)疾病的情況下，血清IBIL水平升高提示MA患者存在溶血性黃疸。然而我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)IBIL正常的MA患者中血清LDH水平升高，并且增高主要是幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞在骨髓中的破壞即骨髓原位溶血所致。因此，與血清IBIL相比，血清LDH是診斷MA發(fā)生原位溶血的更敏感指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)血清LDH水平的升高與紅細(xì)胞數(shù)量和貧血程度呈顯著負(fù)相關(guān)，提示血清LDH水平一定程度上可反映MA患者的貧血程度。MA的幼紅細(xì)胞漿內(nèi)LDH水平較成熟紅細(xì)胞高，當(dāng)發(fā)生原位溶血后可出現(xiàn)血清LDH增高，表明幼紅細(xì)胞、大紅細(xì)胞破壞增加，進(jìn)而推測紅細(xì)胞生成減少及貧血程度增高。有關(guān)血清LDH水平與紅細(xì)胞數(shù)量、貧血程度相關(guān)性的具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

本研究顯示IBIL正常的MA患者血清LDH水平明顯高于對照組，且IBIL增高的MA患者血清LDH水平明顯高于IBIL正常的MA患者。據(jù)此推測血清LDH可能是MA伴原位溶血的敏感指標(biāo)。另外，在MA患者中，血清LDH的水平與患者的紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白含量呈負(fù)相關(guān)，大多數(shù)患者治療后血紅蛋白升高，LDH隨之降低，進(jìn)一步證實(shí)其負(fù)相關(guān)。