張麗艷 沈美玲

摘要：隨著精神養(yǎng)老需求不斷提高，老年人的臨終生命質(zhì)量問題得到關注。國家發(fā)布的養(yǎng)老政策文本中多次提及安寧療護。本研究以2012年至2019年國家發(fā)布的安寧療護政策為分析樣本，運用ROST Content Mining、UCINET、Nvivo11對政策文本進行統(tǒng)計描述、分析研究，發(fā)現(xiàn)我國安寧療護政策具有政策法規(guī)碎片化、與養(yǎng)老政策之間有交匯點以及政策實踐性不強等特點，這與我國積極養(yǎng)老理念要求之間具有一定差距。建議統(tǒng)籌做好安寧療護碎片化政策清理，促進養(yǎng)老政策與安寧療護政策有機融合，提升安寧療護政策的實踐性，以期為增強我國安寧療護政策靶向精準度提供借鑒。

關鍵詞：積極養(yǎng)老；安寧療護；政策文本分析

中圖分類號：D669.6文獻標識碼： ADOI：10.3969/j.issn.1003-8256.2021.02.007

開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

0引言

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年人的養(yǎng)老觀念也在不斷轉(zhuǎn)變，積極養(yǎng)老意識凸顯，對養(yǎng)老服務提出了更高、更新的要求。老年人及其家庭比以往任何時期都更在乎老齡化過程中的生活質(zhì)量。老年人生命臨終時刻的安寧療護問題逐漸引起重視。安寧療護又稱安寧和緩醫(yī)療、臨終關懷、姑息療法。安寧療護服務的提出最早始于英國，20世紀60年代由Dr. Saunders提出為臨終病人提供減輕病痛的照料，關注臨終病人的心理變化，維護生命尊嚴[1]。自1988年我國建立第一個臨終關懷機構——天津醫(yī)學院臨終關懷研究中心起，我國的安寧療護事業(yè)發(fā)展已有30余年。1994年原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構科目診療名錄》首次提出將臨終關懷科目列入醫(yī)療機構科目診療名錄中，2006年4月我國成立中國生命關懷協(xié)會。但我國當時的安寧療護政策推進主要集中于醫(yī)療建設方面，并未重點關注到老年人臨終時刻的生命質(zhì)量。同時由于經(jīng)濟發(fā)展狀況的制約、傳統(tǒng)思想的禁錮以及相關政策的缺位，我國的安寧療護事業(yè)在此階段的發(fā)展動力不足[2]。

2002年世界衛(wèi)生組織在《積極老齡化：一個政策框架》中提出“積極養(yǎng)老”理念，這為我國養(yǎng)老發(fā)展指明了新方向。尤其是十八大以來，我國頒布的安寧療護政策開始具有明顯的積極養(yǎng)老意識，如2012年12月頒布的《中華人民共和國老年人權益保障法》（2012修訂），其中明確提出鼓勵有關部門為老年人提供護理、臨終關懷服務。“積極養(yǎng)老”視角下安寧療護政策的正式提出始于2016年10月中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，其中提出“積極老齡化”等多項重要舉措，包括“為老年人提供安寧照護一體化的健康和養(yǎng)老服務”，老年人生命晚期的安寧療護問題開始真正引起各方關注。2017年是安寧療護事業(yè)發(fā)展的里程碑，這一年國家衛(wèi)健委正式開展安寧療護試點工作，啟動首批全國安寧療護試點城市，分別為北京市海淀區(qū)、吉林省長春市、上海市普陀區(qū)、河南省洛陽市、四川省德陽市。同年2月，國家衛(wèi)健委出臺了《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》《安寧療護中心實踐指南（試行）》，這兩項政策文本的出臺標志著中國的安寧療護事業(yè)邁出了歷史性的一步。2019年5月《國家衛(wèi)生健康委員會關于關于開展第二批安寧療護試點工作的通知》，將試點范圍擴大到上海市全市和北京市西城區(qū)等71個市區(qū)。2019年10月由國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、教育部等聯(lián)合發(fā)布的《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》中，明確將“安寧療護”列入老年健康服務體系的一個重要方面，同時鼓勵社會力量建設老年護理院、安寧療護中心等，并給予政策補貼和財政補貼，以期將安寧療護盡快在全國全面推廣，關愛老年人生命的“最后一公里”。

在積極老齡化的大背景下，我國已出臺了試行的安寧療護管理規(guī)范和實踐指南，同時多省市積極配合開展安寧療護服務各項基礎設施建設。安寧療護政策不僅僅是涉及醫(yī)療政策體系的建設，還涉及與養(yǎng)老政策的有機融合。厘清相關政策脈絡對于積極養(yǎng)老發(fā)展具有重要意義。因此本研究主要聚焦以下幾個問題：第一，安寧療護政策未來的發(fā)展趨勢？政策關注點在哪些方面？第二，安寧療護的政策工具配合使用情況？政策目標是什么？第三，針對目前安寧療護政策發(fā)展及實施情況需要出臺哪些后續(xù)促進政策？

1研究方法

1.1政策文本來源與選擇

通過查詢中央辦公廳、國務院、國家衛(wèi)健委、人力資源與與社會保障部等政府網(wǎng)站，并借助北大法寶、法律之星等法律法規(guī)搜索網(wǎng)站搜集十八大以來我國安寧療護的相關政策法規(guī)文本。截至2019年底，我國已經(jīng)出臺了2個以安寧療護為主題的政策法規(guī)，分別為2017年由國家衛(wèi)健委發(fā)布《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》以及《安寧療護中心實踐指南（試行）》。其他涉及安寧療護的政策建議主要散落在養(yǎng)老服務、醫(yī)療建設等相關政策法規(guī)之中。由于本研究主要探究積極養(yǎng)老視角下的安寧療護政策，而部分涉及安寧療護政策法規(guī)與養(yǎng)老主題關聯(lián)性不強，故未將其列入本次研究的政策分析。通過閱讀相關政策法規(guī)并進行篩選，最終獲得積極養(yǎng)老視角下涉及安寧療護政策法規(guī)18項（見表1）。

1.2政策主題詞提取并分析

通過ROST Content Mining文本分析軟件對篩選后的18項安寧療護政策文本進行共詞處理并分析，獲得政策文獻相應的主題關鍵詞以及共詞表。對共詞表進行人工篩選，剔除無效關鍵詞、低頻關鍵詞并對相似關鍵詞進行合并。例如剔除“通過”“健全”“加強”“療護”等無法體現(xiàn)安寧療護政策主題及側(cè)重點的關鍵詞，合并“照護”與“照料”“護理院”與“照護院”等相似關鍵詞，最終獲得24個安寧療護政策的高頻關鍵詞。其中，對反應熱點的關鍵詞利用主要以詞頻統(tǒng)計的方法為主，安寧療護政策關鍵詞頻次高于4的共有17個（見表2）。其中“醫(yī)療”（頻數(shù)為98）、“護理”（頻數(shù)為69）、“養(yǎng)老”（頻數(shù)為29）等關鍵詞的頻數(shù)較高，通過對高頻關鍵詞及其頻數(shù)進行分析可以得出，充分整合醫(yī)養(yǎng)等資源與老年人安寧療護服務銜接是未來安寧療護政策關注的熱點。

1.3語義網(wǎng)絡分析

借助UCINET社會網(wǎng)絡分析軟件獲得主題關鍵詞共詞矩陣，同時根據(jù)共詞矩陣繪制2012—2019年我國安寧療護政策社會語義網(wǎng)絡圖，體現(xiàn)政策文本中關鍵詞之間的共線關系，由此分析安寧療護政策文本內(nèi)容結構關系（圖1）。社會網(wǎng)絡圖中的每一個節(jié)點代表安寧療護政策中的一個主題詞，節(jié)點大小代表主題詞中心性的強弱，中心性的強弱代表主題詞政策文本中的重要性，通過對中心性較強的關鍵詞進行分析可以更好的把握政策關鍵詞的地位，了解政策特點及導向。其中“服務”“護理”“醫(yī)療”“康復”“機構”都是安寧療護政策中中心性較強的主題詞，包含一定政策內(nèi)涵，由此可知十八大以來我國安寧療護政策注重推進安寧療護與養(yǎng)老服務融合發(fā)展，構建全生命周期的健康服務體系是未來的政策導向以及發(fā)展趨勢。

1.4政策“目標-工具”分析

運用Nvivo11質(zhì)性分析軟件結合扎根理論對18份政策文本進行開放性編碼，通過對政策文本的逐字逐句閱讀概念化分析政策文本資料，并充分挖掘各個范疇的深層含義以及各個范疇之間的相互關聯(lián)，獲得具有高度概括性和抽象性的3個核心范疇，分別為：環(huán)境優(yōu)化、行政法規(guī)保障、市場需求。這三個核心范疇也充分體現(xiàn)安寧療護政策三方面的政策目標（表3）。

除此之外，不同學者對于政策工具的分類不同，黃翠等[3]應用Rothwell和Zegveld從供給面、需求面以及環(huán)境面三個方面對政策工具進行分類。本研究借助Rothwell和Zegveld的政策分類模式對政策文本進行了分析，我國安寧療護政策文本中環(huán)境型政策工具的使用主要體現(xiàn)在指導思想、資金支持、基礎設施、人文關懷四部分；供給型政策工具由規(guī)范標準、人才培養(yǎng)、監(jiān)督考核、保障機制、政策宣傳五部分構成；需求型政策工具則包括政府購買、服務體系、試點示范三個部分（圖2）。其中環(huán)境型政策工具使用最多，占比55.14%，供給型政策工具次之，占比34.23%，需求型政策工具最少，占比10.63%。

2積極養(yǎng)老視角下我國安寧療護政策文本特點

2.1政策法規(guī)碎片化

截至2019年底，無論是從國家層面還是地方層面，我國尚未針對安寧療護進行專項立法，缺乏統(tǒng)一政策指導?？v觀積極養(yǎng)老視角下涉及安寧療護的政策文本，零散化現(xiàn)象明顯[4]，主要原因在于：一是政策制定部門各自為政。目前安寧療護服務歸醫(yī)療衛(wèi)生部門管轄，老年人的養(yǎng)老相關問題歸老齡辦統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)。積極養(yǎng)老理念下，迫切需要兩個部門協(xié)同管理并統(tǒng)一政策目標。二是政策內(nèi)容不完善是明顯的短板?，F(xiàn)有的政策數(shù)量少、政策覆蓋面小，在安寧療護政策與養(yǎng)老服務政策關聯(lián)中，僅僅體現(xiàn)在養(yǎng)老服務機構中建設安寧療護機構或者提供安寧療護服務，還未提出配套保障政策以及后續(xù)推進政策，亟待補齊、完善。避免安寧療護政策的持續(xù)碎片化是當前首要政策目標，否則安寧療護政策系統(tǒng)的不成熟、不完善，將導致安寧療護政策推行難以實現(xiàn)預期理想效果[5]。

2.2安寧療護政策與養(yǎng)老政策之間有交匯點

安寧療護是老年人健康養(yǎng)老服務體系中的重要一環(huán)，本研究中的18項安寧療護政策文本的16項均散落在養(yǎng)老服務政策之中，充分體現(xiàn)安寧療護政策與養(yǎng)老政策之間有交匯點，同時促進健康老齡化也是安寧療護政策的重要政策目標之一。一方面，安寧療護政策文本的主題詞呈現(xiàn)群聚化特點，“安寧療護”與“養(yǎng)老”“護理”“老年人”等主題詞成集中化的特點且出現(xiàn)在政策文本中的頻次較高。同時也形成了重視安寧療護服務與養(yǎng)老服務之間對接的政策子群、養(yǎng)老及護理機構中嵌入安寧療護試點示范的政策子群，以及安寧療護服務相關支撐的政策子群。以上特點符合未來的養(yǎng)老發(fā)展趨勢：促進老年人的養(yǎng)老服務與安寧療護服務之間無縫對接，以保障老年人的晚年生活質(zhì)量。另一方面，安寧療護在養(yǎng)老服務政策中越來越被關注。在現(xiàn)有的養(yǎng)老服務中延伸安寧療護服務是未來的發(fā)展趨勢，國家在“十三五”健康老齡化規(guī)劃中提出“老年護理服務發(fā)展工程”，要求加快制定安寧療護機構準入、服務規(guī)范、人才培養(yǎng)的有關政策，健全并完善相關機制，逐步提升安寧療護服務能力。

2.3政策實踐性不強

在分析安寧療護政策時發(fā)現(xiàn)，政策文本多出現(xiàn)在國家發(fā)展規(guī)劃、綱要之中，但是在實踐中沒有配套實施措施，導致現(xiàn)實中指導性不強。積極養(yǎng)老視角下安寧療護政策法規(guī)實踐性不強的原因主要體現(xiàn)在兩個方面：一是安寧療護政策工具結構性失衡。政策制定時需求型以及供給型政策工具使用乏力，混合型政策工具創(chuàng)新不足，主要使用環(huán)境型政策工具且依賴性較強[6]，同時在環(huán)境型政策工具中過度使用目標規(guī)劃，表述模糊，從而導致政策規(guī)劃性較強，實操性偏弱。老年人安寧療護政策的落實涉及國家衛(wèi)健委、國家老齡辦等多個部門，相關權責需要進一步厘清，在此背景下推行規(guī)制性較強的老年人安寧療護政策，將會導致政策執(zhí)行機構采取選擇性執(zhí)行的措施，甚至出現(xiàn)抵觸執(zhí)行或者互相推諉的現(xiàn)象，不利于政策預期效果的實現(xiàn)。二是安寧療護政策中政策目標與政策工具適配度低。滿足老年人合理的養(yǎng)老、護理服務以及安寧療護服務需求，提供高質(zhì)量的養(yǎng)老、護理服務以及安寧療護服務，為老年人創(chuàng)造高質(zhì)量的晚年生活環(huán)境是我國安寧療護政策目標。但是，作為實現(xiàn)政策目標技術手段的政策工具并沒有多元組合應用，頻繁使用單一環(huán)境型政策工具，難以實現(xiàn)安寧療護的供給面以及需求面的政策目標，導致安寧療護政策目標發(fā)生偏移甚至模糊，影響政策在實踐中指導意義的發(fā)揮[7]。

3政策建議

3.1進行安寧療護碎片化政策清理

安寧療護政策的制定是適應我國老齡社會發(fā)展的要求。對目前碎片化安寧療護政策文本進行系統(tǒng)性整合，從國家層面對安寧療護服務進行專項立法，明確安寧療護機構準入標準、質(zhì)量要求、功能建設、養(yǎng)老服務延伸、相關人才培養(yǎng)等規(guī)范，從國家的角度進行標準化建設。在地方層面上，各省市在制定安寧療護相關政策法規(guī)時，需注重結合本地的實際情況，尊重當?shù)氐娘L俗習慣、風土人情、宗教信仰，做出差異化的戰(zhàn)略部署，避免出現(xiàn)地方安寧療護政策目標模仿、趨同等現(xiàn)象[8]。

政策制定過程中要明確權力結構和運行機制，避免出現(xiàn)政策執(zhí)行權責不清的現(xiàn)象。出臺安寧療護各項服務的具體實施細則及標準，確保實踐操作過程中有章可循、有法可依，實現(xiàn)政策供需高度契合和動態(tài)平衡。除此之外，安寧療護政策法規(guī)制定中，適當增加考量視角，關注政策實施對象的差異化。當前國內(nèi)外針對安寧療護政策制定多從醫(yī)療視角出發(fā)，尚未從積極養(yǎng)老視角出發(fā)。老年人是安寧療護政策法規(guī)實施的主要群體，以老年人的利益為核心尋求多部門的合法利益均衡，從而為老年人提供精準化的安寧療護服務，是我國養(yǎng)老服務發(fā)展的必然要求。建議在國家衛(wèi)生健康委等相關職能部門中增設安寧療護機構，并就具體的機構模式、運行模式、規(guī)范標準等制定相應的政策[9]。

3.2完善養(yǎng)老服務政策與安寧療護服務政策的有機融合

完善養(yǎng)老政策與安寧療護政策的有機融合，關注相關政策制定部門協(xié)同配合以及政策工具的多元使用。建議未來醫(yī)療衛(wèi)生機構和老齡部門之間進行職能整合并明確統(tǒng)一的政策目標，避免政出多門，在政策制定時注意政策之間的配套使用，促進養(yǎng)老政策與安寧療護政策協(xié)同發(fā)展；增加需求型及供給型政策工具的使用，發(fā)揮政策工具的疊加共振作用[10]，推進安寧療護政策的不斷完善。同時可以借助“區(qū)塊鏈+”技術促進相關部門間的良性互動，實現(xiàn)安寧療護服務供需精準化匹配，以此作為需求型以及供給型政策工具使用的數(shù)據(jù)基礎。

重視政策的前瞻性、差異化以及銜接性，注重不同性質(zhì)、內(nèi)容、法律效力政策的配合使用。目前我國安寧療護政策法規(guī)中僅提及在養(yǎng)老機構中開辦醫(yī)療機構、開展安寧療護服務，從政策前瞻性以及差異化角度看，針對我國多元化的養(yǎng)老環(huán)境未來需要考慮構建差異化的安寧療護服務的融合模式。在政策的銜接性上，養(yǎng)老機構中延伸安寧療護服務不單單是提供安寧療護病床、病房，更需要考慮老年人個體差異、制度運行等多種因素的影響，將兩者的延伸措施進行具體規(guī)范化、標準化[11]。建議構建養(yǎng)老服務制度與安寧療護服務制度的并行機制、推進安寧療護政策與醫(yī)療保險制度、長期照護險制度等整合配套使用，完善老年人安寧療護政策運行的保障機制。

3.3提升安寧療護政策的實踐性

明確并制定合理的政策目標，并依據(jù)政策目標選擇適當?shù)恼吖ぞ呓M合方案。提升安寧療護政策目標與政策工具之間的適配度是關鍵，這需合理規(guī)劃我國安寧療護服務發(fā)展階段，明確每一階段政策目標、任務、特點，以此作為政策工具在每一階段的使用依據(jù)。同時根據(jù)老年人養(yǎng)老過程中安寧療護服務的現(xiàn)狀及問題及時調(diào)整相關政策，避免政策工具內(nèi)部結構失衡。鑒于目前我國的安寧療護發(fā)展尚處于初級階段，要注重規(guī)范管理、標準化制定政策工具的使用，結合實際發(fā)展不斷進行動態(tài)調(diào)整，增加安寧療護政策在實踐中的指導意義[12]。

在政策內(nèi)容設計方面，要引入社會公眾及市場等作為政策制定的參與主體，形成以政府為主導、社會力量為有益補充的雙效局面。通過多元主體視角了解目前老年人對安寧療護服務的具體需求狀況及安寧療護服務供給的反饋狀況，以此拓寬安寧療護政策制定空間[13]。提升政策系統(tǒng)結構張力，打破政府與社會公眾之間信息不對稱的困境，提升政策工具對老年人安寧療護服務的精準支持能力，促進積極養(yǎng)老目標實現(xiàn)。

參考文獻：

[1]HANRATTY B， HOLMES L， LOWSON E， et al. Older adults experiences of transitions between care settings at the end of Life in England： a qualitative interview study [J]. Journal of Pain and Symptom Management， 2012， 44（1）： 74-83.

[2]鄧帥，李義庭.我國臨終關懷醫(yī)療服務相關政策的現(xiàn)狀研究[J].中國醫(yī)學倫理學， 2015（3）： 402-404.

[3]黃萃，徐磊，鐘笑天，等.基于政策工具的政策-技術路線圖（PTRM）框架構建與實證分析——以中國風機制造業(yè)和光伏產(chǎn)業(yè)為例[J].中國軟科學， 2014（5）： 76-84.

[4]范梓騰，譚海波.地方政府大數(shù)據(jù)發(fā)展政策的文獻量化研究：基于政策"目標-工具"匹配的視角[J].中國行政管理， 2017（12）： 46-53.

[5]周金霖，雷東亞，馮偉.中國臨終關懷事業(yè)存在的問題與政府政策探析[J].新西部， 2018（26）： 20-21.

[6]宋偉，夏輝.地方政府人工智能產(chǎn)業(yè)政策文本量化研究[J].科技管理研究， 2019（10）： 192-199.

[7]黃麗娜，黃璐.中國互聯(lián)網(wǎng)治理的政策工具：型構、選擇與優(yōu)化——基于1994—2017年互聯(lián)網(wǎng)政策文本的內(nèi)容分析[J].情報雜志， 2020， 39（4）： 90-97，73.

[8]黃萃，蘇竣，施麗萍，等.政策工具視角的中國風能政策文本量化研究[J].科學學研究， 2011（6）： 876-882， 889.

[9]段忠賢，詹召芮.科技政策碎片化現(xiàn)象及治理機制[J].科技管理研究， 2018（11）： 21-25.

[10]韋結余，薛瀾，周源，等.我國戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)"政策碎片化"原因及對策分析[J].科技管理研究， 2017（12）： 42-46.

[11]周楠.天津科技創(chuàng)新政策文本量化分析——基于政策工具的視角[J].科技與經(jīng)濟， 2019（6）： 31-35.

[12]黃萃，蘇竣，施麗萍，等.中國高新技術產(chǎn)業(yè)稅收優(yōu)惠政策文本量化研究[J].科研管理， 2011（10）： 46-54，96.

[13]張家睿，張淑娥，殷東，等.政策工具視角下激勵優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉的政策文本分析[J].中國全科醫(yī)學， 2019（34）： 4190-4196.

Research on Palliative Care Policy in China from the Perspective of Active Old-Age Care：Based on the Analysis of Policy Texts from 2012 to 2019

ZHANG Liyan，SHEN Meiling

（School of Government， Liaoning Normal University， Dalian 116029， China）

Abstract： With the increasing demand of spiritual endowment， the problem of the quality of life of the elderly at the end of life has been concerned. There are many references to hospice care in the text of the national pension policy. This study from 2012 to 2019 with the hospice care policies issued by the state for the analysis of samples， using the ROST Content Mining， UCINET and Nvivo11 statistical description and analysis of policy text study， found that hospice care policy of our country has policies and regulations have intersection between fragmentation， and pension policies and policy practice is not strong wait for a characteristic， with the concept of positive pension in our country has a certain gap between requirements. It is suggested to make an overall plan to clear up the fragmentation policies of hospice care， promote the organic integration of endowment policy and hospice care policy， and improve the practicality of hospice care policy， so as to provide reference for enhancing the targeting accuracy of hospice care policy in China.

Keywords： active pension；palliative care；policy text analysis；geriatric health services