李 凱 夏 云 周小勇 陳柳青 段逸群

武漢市第一醫(yī)院皮膚科，武漢，430022

硬紅斑(erythema induratum)分為2型，一種為Bazin型，屬血源性皮膚結(jié)核病，另一種為Whitfield，是一種血管炎，即結(jié)節(jié)性血管炎。硬紅斑與結(jié)節(jié)性血管炎臨床與病理相似，是否應(yīng)各為獨(dú)立疾病尚有不同看法，Lever等認(rèn)為結(jié)節(jié)性血管炎僅是硬紅斑的早期或輕型[1]。臨床上兩者均好發(fā)于小腿屈面，常對(duì)稱分布。基本損害為豌豆至蠶豆大的皮下硬結(jié)，逐漸增大并與皮膚粘連，呈暗紅色或紫紅色，結(jié)節(jié)可漸軟化破潰，形成深在性不規(guī)則坑穴樣伴以陡峭或潛行性潰瘍，分泌物稀薄淡黃色或帶有干酪樣小塊膿液。潰瘍經(jīng)久不愈[2]。

現(xiàn)將本人2015-2018年使用中醫(yī)藥診治的7例硬紅斑/結(jié)節(jié)性血管炎病例門診治療的病歷資料、病理室保存的病理申請(qǐng)單和資料進(jìn)行回顧性分析，分析患者的臨床特征、中醫(yī)證候及治療特點(diǎn)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有患者符合硬紅斑/結(jié)節(jié)性血管炎診斷特點(diǎn)[1,2]：(1)皮損為皮下結(jié)節(jié)至較大浸潤(rùn)塊；(2)好發(fā)于下肢，特別是小腿后外側(cè)，亦可發(fā)生于小腿及大腿伸側(cè)和其他部位；(3)結(jié)節(jié)單側(cè)發(fā)生或一側(cè)多于另一側(cè)，常不對(duì)稱；(4)有自發(fā)痛或壓痛；(5)發(fā)展慢，但有時(shí)呈急性經(jīng)過，表面皮膚紅熱；(6)結(jié)節(jié)可破潰，發(fā)生潰瘍，有時(shí)留下萎縮性疤痕；(7)組織病理符合小葉性脂膜炎改變。

1.2 方法 回顧研究本人2015-2018年中醫(yī)藥診治的7例硬紅斑/結(jié)節(jié)性血管炎病例的門診治療病歷資料、病理室保存的病理申請(qǐng)單及資料及進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡和性別 7例患者中男5 例，女2例，年齡19～52歲，平均年齡 36.60歲。

2.2 臨床特點(diǎn) 發(fā)病病程10～60天，平均時(shí)間為21.71天。中醫(yī)藥治療時(shí)間為14～56天，平均時(shí)間為37.80天，7例中6例皮疹消退，1例失訪。7例患者3例為雙側(cè)皮疹，4例為單側(cè)皮疹。7例患者均伴有疼痛、不同程度水腫。皮損特點(diǎn)均為結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)斑塊、壞死、潰瘍。皮損愈后留色沉斑(圖1)。具體臨床特點(diǎn)見表1。

圖1 1a、1b：患者1左下肢皮疹治療前、后；1c：患者2左下肢皮疹治療前；1d：患者2左下肢皮疹治療8周后

表1 硬紅斑/結(jié)節(jié)性血管炎7例患者臨床特點(diǎn)

2.3 組織病理 病理特征為真皮淺深層血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，皮下脂肪間隔增寬，小葉內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，符合小葉性脂膜炎組織病理改變(圖2)。

圖2 2a:患者1脂肪間隔中見一中等大的血管管腔內(nèi)血栓形成，脂肪間隔、脂肪小葉管壁可見淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見出血(HE,×50)；2b：患者2 脂肪小葉組織細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，有局灶性壞死(HE,×50)

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 7例患者中醫(yī)藥治療前均檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、ENA全套、ANCA，7例患者以上檢查未發(fā)現(xiàn)異常；血常規(guī)、肝腎功能每隔4～6周復(fù)查一次，治療結(jié)束后復(fù)查一次，1例治療2周后失訪，余均未見異常。病例1患者肺部CT提示右肺繼發(fā)性肺結(jié)核，少許增殖灶；PPD強(qiáng)陽(yáng)性；結(jié)核菌涂片(-)；痰TB-DNA<500copies/m。病例3患者PPD檢查陽(yáng)性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)(T-spot)(+)，致敏T細(xì)胞數(shù)ESAT-6抗原 40↑(參考值0～5)，致敏T細(xì)胞數(shù)CFP-10抗原13↑(參考值0～5)，胸部CT提示：肺部右肺上葉尖段小結(jié)節(jié)。病檢材料TB-DNA<500copies/m(參考值<500)，TB-RNA陰性，MTB-DNA未檢出，ProbeA/B/C/D/突變檢測(cè)無模板DNA；其余病例PPD(-)。

2.5 中醫(yī)辨證治療 7例患者5例皮損特點(diǎn)均為結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)斑塊、壞死，2例為壞死、潰瘍，7例患者中5例舌苔偏膩，4例厚膩，綜合判斷局部均符合寒濕蘊(yùn)結(jié)證。中醫(yī)治則均采用溫陽(yáng)法，對(duì)于結(jié)節(jié)、斑塊者采用溫陽(yáng)化濁法，對(duì)于潰瘍患者采用溫陽(yáng)生肌法。溫陽(yáng)化濁法用四逆湯加藿香、豆蔻、石菖蒲加減，溫陽(yáng)生肌法用自擬溫陽(yáng)生肌湯加減。合并水腫、汗出，口渴，小便不利等太陽(yáng)蓄水證者合用五苓散；四肢厥冷，腰部冷痛者加合腎著湯；痛經(jīng)，月經(jīng)量少，有血塊者合當(dāng)歸芍藥散；腹脹、納差合外臺(tái)茯苓飲。局部未破潰處用自制消炎膏，潰瘍處自制黃連膏換藥。

2.6 治療結(jié)果及預(yù)后 中醫(yī)藥治療時(shí)間為14～56天，平均時(shí)間為37.80天，7例患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后6例皮損基本消退，遺留色沉斑或萎縮性疤痕，1例好轉(zhuǎn)后失訪。余6例患者停藥后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

硬紅斑又稱Bazin病、硬結(jié)性皮膚結(jié)核?；颊哌^去或現(xiàn)在身體其他部位通常有活動(dòng)性結(jié)核病灶，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，但從損害中很少分離到結(jié)核桿菌[1]。結(jié)節(jié)性血管炎又稱Whitfield硬紅斑，是慢性復(fù)發(fā)性小葉脂膜炎伴有脂肪間隔的血管炎，硬紅斑與結(jié)節(jié)性血管炎臨床與病理相似，是否應(yīng)各為獨(dú)立疾病尚有不同看法，Lever等認(rèn)為結(jié)節(jié)性血管炎僅是硬紅斑的早期或輕型[1]。本研究7例患者中病例1與病例3，考慮存在結(jié)核感染的可能，故皮損診斷考慮Bazin硬紅斑，其余均為結(jié)節(jié)性血管炎即Whitfield硬紅斑。硬紅斑、結(jié)節(jié)性血管炎女性發(fā)病多見[1]，但本研究中7例患者中只有2例女性，可能與樣本數(shù)量有限有關(guān)。

Bazin硬紅斑抗結(jié)核藥物單療對(duì)皮損效果差，應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物，糖皮質(zhì)激素藥物內(nèi)服或外用有暫時(shí)療效[1]。米慶勝等[3]發(fā)現(xiàn)Bazin硬紅斑在抗癆早期應(yīng)用小劑量潑尼松可減少免疫復(fù)合物產(chǎn)生,減輕局部炎癥反應(yīng)。并且有個(gè)案報(bào)道在抗結(jié)核的同時(shí)聯(lián)合小劑量激素，療效明顯[2]。結(jié)節(jié)性血管炎用支持性治療如穿彈力襪、臥床體息和非甾體抗炎藥，糖皮質(zhì)激素可使癥狀暫時(shí)緩解，有抗生素磺胺類藥物、氨苯砜、碘化鉀、秋水仙堿治療的報(bào)道[1]。本研究中病例1聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核治療(異煙肼片、利福平片、鹽酸乙胺丁醇片、吡嗪酰胺)外，余6例患者均為單純中醫(yī)藥治療，7例患者未使用糖皮質(zhì)激素治療。

濕邪其性重濁、粘滯、趨下[4]。重即沉重，重著之意，可見周身困重，四肢倦怠，濁，即渾濁、穢濁之意，其排泄物和分泌物具有穢濁不清的特點(diǎn)，可表現(xiàn)為大便溏泄等；粘滯，表現(xiàn)為癥狀的粘滯性可表現(xiàn)為大便粘膩不爽小便不利和病程的纏綿性，表現(xiàn)為疾病反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)；趨下易襲陰位，濕邪致病，易傷及人體下部。寒邪其性凝滯，凝滯即凝結(jié)、阻滯不通之意。人體氣血運(yùn)行通暢需要陽(yáng)氣的溫照、推動(dòng)。寒邪具有凝結(jié)、阻滯不通的特性，故寒邪侵犯人體往往會(huì)使經(jīng)脈氣血凝結(jié)，阻滯。硬紅斑/結(jié)節(jié)性血管炎臨床皮損特點(diǎn)及中醫(yī)癥候群(表1)，符合寒濕蘊(yùn)結(jié)之證候特點(diǎn)，其中部分患者由于寒濕蘊(yùn)結(jié)日久可能存在蘊(yùn)而局部化熱之象，但一定要綜合判斷，其本質(zhì)仍然屬于寒濕蘊(yùn)結(jié)之證。7例患者其中5例均可見膩苔，白膩苔為寒濕的致病特點(diǎn)，并且我們觀察到隨著皮疹逐漸好轉(zhuǎn)，舌苔也明顯改善。

我們采用溫陽(yáng)法，對(duì)于結(jié)節(jié)、斑塊者采用溫陽(yáng)化濁法，對(duì)于潰瘍患者采用溫陽(yáng)生肌法。溫陽(yáng)化濁法用四逆湯加桂枝、藿香、豆蔻、石菖蒲加減，溫陽(yáng)生肌法用自擬溫陽(yáng)生肌湯加減。局部未破潰處用自制消炎膏，潰瘍自制黃連膏換藥。《本經(jīng)》言：“附片氣味辛溫， 有大毒。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中；金瘡；破癥堅(jiān)， 積聚血瘕；寒濕痿躄；拘攣膝痛不能行步?！备阶邮侵兴幩木S之一，有斬關(guān)奪門之力，能立補(bǔ)坎中真陽(yáng)。干姜力速可入中焦，姜附同用，可同補(bǔ)中下二焦之陽(yáng)，使脾胃中陽(yáng)生化有根，腎陽(yáng)化生有源，人體一身之陽(yáng)得復(fù)，四肢溫暖。炙甘草補(bǔ)脾陽(yáng)，益腎陽(yáng)，后天與先天互助，且調(diào)和藥性以防姜附燥烈傷陰。石菖蒲、藿香、白豆蔲宣濕濁之壅塞，啟中焦之氣機(jī)，芳香以化濁，桂枝調(diào)營(yíng)衛(wèi)之氣，助營(yíng)衛(wèi)周流運(yùn)行，啟、撥、化、達(dá)、通之效復(fù)氣機(jī)升降出入，使津液調(diào)達(dá)，濕濁溫化而散。潰瘍表現(xiàn)為主，選用溫陽(yáng)生肌法，溫陽(yáng)生肌選用自擬方溫陽(yáng)生肌湯加減(附片、桂枝、當(dāng)歸、白芍等)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分幸浴瓣?yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣對(duì)人體有至關(guān)重要的作用；《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》以“陽(yáng)化氣，陰成形”，說明了自然界物質(zhì)的兩種相反，而又相成的運(yùn)動(dòng)形式。張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。”說明陰陽(yáng)互根互用的重要性。我們根據(jù)陰陽(yáng)互根互用的原理，自擬溫陽(yáng)生肌湯是在傳統(tǒng)補(bǔ)血、養(yǎng)血的經(jīng)典方藥“四物湯”基礎(chǔ)上加制附片溫陽(yáng)，加以桂枝鼓舞陽(yáng)氣，組方中有陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰之意。

7例患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后6例皮損基本消退，遺留色沉斑或萎縮性疤痕，1例失訪。余6例患者停藥后隨訪6個(gè)月無復(fù)發(fā)。溫陽(yáng)法治療硬紅斑/結(jié)節(jié)性血管炎療效肯定，并能明顯降低復(fù)發(fā)率，值得進(jìn)一步研究。