吳延延 吳銀華 王 蘇 孫青苗 喬建軍 方 紅

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,杭州，310003

臨床資料患者，男，47歲。腰背部散在結節(jié)半月余，無痛癢。1年前因“全身多處疼痛”入院，經(jīng)相關檢查后確診多發(fā)性骨髓瘤。排除禁忌后予PCD方案(包括硼替佐米、地塞米松以及環(huán)磷酰胺)化療，及自體干細胞移植。為行PCD方案第7療程收入院，入院體檢時發(fā)現(xiàn)腰背部散在結節(jié)，無痛癢不適。患者既往無其他慢性病史。家族中無類似疾病史。病程中飲食睡眠可，體重無明顯變化。體格檢查：患者一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大。皮膚科檢查：腰背部散在圍棋至核桃大膚色隆起結節(jié)，質(zhì)韌，表面光滑，無破潰，無壓痛，無明顯痛癢，活動度差(圖1)。

圖1 腰背部散在圍棋大膚色結節(jié) 圖2 表皮大致正常，真皮尤以中下層膠原間條索狀、團塊狀、網(wǎng)狀異型細胞浸潤(HE,×40)

實驗室檢查：血鈣2.30 mmol/L(2.03～2.54 mmol/L)、球蛋白21.0 g/L(20.0～35.0 g/L)；血液、尿液免疫固定電泳λ鏈均陽性；血清蛋白電泳：白蛋白70.2%(52.0%～68.0%)，α1 2.0%(2.0%～5.0%)、α2 11.4(6.6%～13.5%)、β 8.7%(8.5%～14.5%)、γ 7.7%(11.0%～21.0%)；尿本周蛋白陽性。取背部皮損進行組織病理學檢查，結果示：表皮大致正常，真皮層膠原間可見條索狀、團塊狀異型細胞浸潤(圖2)。進一步進行免疫組化檢查，結果示： CD20、CD38、CD138、CD56、CD79、Mum1、Ki67、λ鏈陽性；CD10、CD3、CD43、κ鏈陰性(圖3)。病理診斷：B細胞來源腫瘤，請結合臨床。診斷：多發(fā)性骨髓瘤皮膚浸潤。治療：繼續(xù)第七次PCD化療，一個月后結節(jié)消退?；颊咝信鹛孀裘茁?lián)合DT-PACE(包括順鉑、阿霉素、環(huán)磷酰胺及依托泊苷等)化療，隨訪期間皮疹無復發(fā)。

圖3 3a～3l:CD20、CD38、CD138、CD10、CD3、CD43、CD56、CD79、Mum1、Ki67、λ鏈陽性、κ鏈陰性(免疫組化，×100)

討論多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細胞惡性增殖性疾病，發(fā)病約占血液系統(tǒng)腫瘤的10%[1]。MM其特征是骨髓中漿細胞惡性增殖，患者出現(xiàn)經(jīng)典四聯(lián)癥“CRAB”: 血鈣增高(calcium elevation)，腎功能損害(renal insufficiency)，貧血(anemia)和骨病(bone disease)。盡管骨髓是受MM影響最常見的部位，但是漿細胞髓外浸潤具有很強的預后價值。復習不同文獻報道，MM皮膚浸潤發(fā)生率約為2%～20%[2,3]。從確診MM開始，漿細胞浸潤皮膚可發(fā)生在疾病任何階段，中位時間約為2.2年。在MM皮膚浸潤患者中，20%以上病例中皮膚是第一個或唯一的進展部位，而且皮膚浸潤通常發(fā)生在疾病晚期，預示預后不良。

MM浸潤皮膚可表現(xiàn)為特異性和非特異性病變。特異性皮膚表現(xiàn)常以皮膚漿細胞瘤為主，常預示患者進入疾病晚期。皮疹表現(xiàn)以紅-紫色瘀點、結節(jié)、丘疹或斑塊為主，可能繼發(fā)潰瘍[2,3]。漿細胞浸潤皮膚通常好發(fā)在胸部、下肢、背部和臀部，其次好發(fā)于上肢、面部等部位；但有病例報道反復皮下注射的部位、陳舊性瘢痕中出現(xiàn)漿細胞浸潤，考慮創(chuàng)傷可能在漿細胞歸巢皮膚中起重要作用。非特異性皮膚表現(xiàn)包括皮膚淀粉樣變、壞疽性膿皮病、白細胞分裂性血管炎、壞死性黃色肉芽腫、硬化性水腫、Sweet綜合征、角膜下膿皰性皮膚病、硬化性水腫和平面性黃斑病等多種形式[3]。MM患者皮膚中，克隆性漿細胞常浸潤真皮層，可觀察到結節(jié)性和彌漫性間質(zhì)兩種模式[2,4]。漿細胞常表現(xiàn)出細胞學異型性，例如在部分病例中，它們呈紡錘狀，使病變呈肉瘤樣外觀。通過免疫組織化學分析，增殖的漿細胞對CD79a，CD138和EMA呈強陽性，而對CD38和CD43的免疫表達則較弱。MM皮膚浸潤患者體內(nèi)，腫瘤性漿細胞可產(chǎn)生IgA、IgG、IgD等多種單克隆免疫球蛋白[2,5]。正常漿細胞表面幾乎不表達CD56，MM腫瘤細胞表面CD56 的陽性率可達70%～80%[6]，CD56可錨定骨髓瘤細胞介導腫瘤細胞歸巢，限制其向髓外侵襲[7]。理論上認為CD56 陽性的多發(fā)性骨髓瘤患者預后更好。

MM目前仍無法治愈, 多選擇化療手段進行治療。指南指出[8]新診斷MM如有CRAB表現(xiàn)，經(jīng)有效的誘導治療后應將自體造血干細胞移植治療(autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT)作為首選。誘導加入達雷妥尤單抗，或可提高誘導治療療效，但在我國尚未獲批作為初診MM患者的一線治療。對于首次復發(fā)的MM患者，治療目標是延長無進展生存期，獲得最大程度的緩解。在患者可以耐受的情況下，指南推薦選用含蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑或達雷妥尤單抗的3～4藥聯(lián)合化療。有條件者，可序貫ASCT。本例患者確診后繼續(xù)化療，皮損緩解。但進一步治療方案則需相應?？粕钊胩接憽?/p>