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        皮膚鏡輔助診斷不典型泛發(fā)性體癬一例

        2021-08-11 08:20:44楊海瓊董昳蒞景東云呂成志
        中國麻風(fēng)皮膚病雜志 2021年9期

        楊海瓊 董昳蒞 景東云 呂成志

        大連市皮膚病醫(yī)院,遼寧大連,116021

        臨床資料患者,女,24歲。以“面、軀干、雙上肢紅斑、鱗屑伴癢3個月”為主訴于2020年1月3日就診于我院?;颊?個月前無明顯誘因軀干、四肢出現(xiàn)綠豆至小指甲蓋大紅斑,上有少許鱗屑,瘙癢明顯,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷“濕疹”,給予中藥煎劑口服,皮疹未見好轉(zhuǎn),逐漸增多累及面部,遂來我院就診,門診擬診“1.玫瑰糠疹?2.點滴型銀屑???3.急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹?”?;颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、咽痛等不適。既往體健,無乙肝、梅毒等傳染病史,無藥物過敏史。系統(tǒng)查體無異常。皮膚科查體:左側(cè)面部、軀干、四肢散在綠豆至小指甲蓋大紅斑,上有少許白色鱗屑,部分皮損中心破損結(jié)痂(圖1)。皮膚鏡檢查(偏振光30倍):大部分皮疹表現(xiàn)為紅斑,散在點狀血管,少許皮疹處可見小膿皰,毛囊周圍黃色暈、毳毛脫落及不尋常彎曲(圖2)。提示可能存在真菌感染,追問病史家中養(yǎng)貓,有脫毛現(xiàn)象,建議患者進一步行真菌檢查。真菌直接鏡檢:陽性(圖3a);真菌培養(yǎng)為犬小孢子菌(圖3b)。診斷:體癬。治療:鹽酸特比萘芬片0.25 g日1次,口服半月;復(fù)方酮康唑洗劑外洗日1次;萘替芬酮康唑乳膏外用日2次,1個月。皮疹完全消退,部分部位留有淡褐色色素沉著,無新發(fā)皮疹。

        圖1 1a:胸腹部紅斑、鱗屑;1b:背部紅斑、鱗屑;1c:上臂伸側(cè)及肩部紅斑、鱗屑;1d:雙上肢屈側(cè)紅斑、鱗屑

        圖2 2a:皮膚鏡下小膿皰(黑色箭頭)、毳毛脫落(白色箭頭);2b:皮膚鏡下可見毳毛不尋常彎曲(白色箭頭);2c:皮膚鏡下紅色背景,散在點狀血管,可見毳毛脫落、毛囊周黃色暈(白色箭頭)

        圖3 3a:KOH真菌直接鏡檢可見菌絲;3b:犬小孢子菌在SDA上的菌落特征為真菌培養(yǎng)1周后長出絨毛狀白色菌落,逐漸變黃,背面黃桔色

        討論體癬是臨床常見的淺部真菌感染性疾病,典型的體癬表現(xiàn)為一個或多個邊界清楚,中心有自愈傾向的紅斑,邊緣略隆起,可有丘疹、水皰或膿皰、鱗屑,臨床上容易診斷。對于不典型的體癬,與其他疾病難以鑒別。真菌直接鏡檢是體癬最簡單而重要的診斷方法,但只有當(dāng)皮膚癬菌病納入疾病鑒別診斷中時,醫(yī)生才會想到行真菌檢查,否則容易誤診。本例患者為青年女性,面部、軀干、四肢散在分布綠豆至黃豆大紅斑,上覆少許鱗屑,無肉眼可見膿皰。臨床上考慮為玫瑰糠疹、點滴型銀屑病、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹等。起初未考慮到體癬,所以首先未行真菌檢查,而是予皮膚鏡檢查。

        玫瑰糠疹皮膚鏡表現(xiàn)為黃色背景下邊緣分布的點狀血管,可見領(lǐng)圈狀鱗屑[1]。銀屑病的典型皮膚鏡表現(xiàn)為亮紅色背景下點狀或球狀血管,血管規(guī)則分布,伴白色鱗屑[2]。急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹早期皮損皮膚鏡表現(xiàn)為毛囊周圍有無定形的褐色區(qū)域、點狀血管及鱗屑;晚期皮損皮膚鏡顯示白質(zhì)無結(jié)構(gòu)區(qū)及白質(zhì)無結(jié)構(gòu)邊緣中央白色硬痂、鱗屑,局灶性藍(lán)灰色或不規(guī)則分布于周圍及黃色結(jié)構(gòu)的離心束,中心可見紅點和出血,周圍可見腎小球血管[3]。濕疹皮膚鏡典型特征為紅色背景,局灶點狀血管、黃色結(jié)痂、白色鱗屑。本例皮膚鏡檢查結(jié)果示:大部分皮疹表現(xiàn)為紅色背景,其上散在點狀血管,少部分紅斑上見小膿皰、毛囊周黃色暈、毳毛脫落及不尋常彎曲,與上述疾病皮膚鏡特征不符。唐芹芹等[4]發(fā)現(xiàn)難辨認(rèn)癬患者治療前皮膚鏡下主要表現(xiàn)為亮紅色背景,毛囊改變主要表現(xiàn)為毛囊環(huán)形隆起及毛囊周黃色暈;毛發(fā)改變主要表現(xiàn)為≥50%毳毛減少、斷毛和黑點征,少數(shù)患者有膿皰。本例皮膚鏡下可見膿皰及毳毛改變,提示可能存在真菌感染,追問病史,其家中養(yǎng)貓,貓有脫毛現(xiàn)象,進一步真菌鏡檢示菌絲陽性,真菌培養(yǎng)為犬小孢子菌。明確診斷為體癬,經(jīng)抗真菌治療后痊愈,隨訪無復(fù)發(fā)。

        皮膚鏡的本質(zhì)為光學(xué)放大,通過偏振光原理減少光反射,增加皮膚的透光性,使肉眼看不到的形態(tài)特征可視化。正如本例患者皮膚鏡下看到肉眼不能看到的小膿皰及毳毛改變,為疾病的診斷及鑒別診斷提供了有力線索,從而將體癬納入到本病鑒別診斷中,為疾病的診斷明確了方向。

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